Роль акушерки в формировании бондинга и привязанности между матерью и ребенком

Часть 2

Добрый день уважаемые читатели. Вашему вниманию представляю продолжение статьи, которая была впервые опубликована в английском журнале «Акушерский дайджест MIDIRS», том 20, № 3, сентябрь 2010, с. 355–360 (Sarita Hawkins “The midwife’s role in facilitating maternal-infant bonding and attachment”, vol. 20, #3 September 2010, pp. 355–360). Публикуется с разрешения редакции журнала «Акушерский дайджест MIDIRS».

Автор: Сарита Хокинс - зарегистрированная акушерка из Salisbury Foundation Trust

Переводчик: Вероника Мигулина

Последствия ненадежной привязанности

При исследовании ненадежной привязанности я была потрясена и опечалена степенью дистресса, испытываемой детьми с этим типом привязанности и последующими последствиями для психики в течение всей жизни. Как было сказано выше, при невербальном общении в раннем детстве мать или другой человек, заботящийся о ребенке, регулирует и положительные, и отрицательные состояния ребенка (Schore 2002). Эта коммуникация также регулирует деятельность центральной и вегетативной нервной системы (Schore 2002). Стресс или тревожность во время беременности приводят к рождению недоношенных и маловесных детей и оказывают влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему ребенка, что возможно приводит к ее подавлению позже в жизни (clover 1997). Это является скорее следствием присутствия матери, чем ее отсутствия. Мать, находящаяся в состоянии стресса, имеет трудности в регулировании состояния своего ребенка (Cerhardt 2004, Sroufe 2005).

Первые теоретики выделили три типа привязанности: надежная (описанная выше), тревожно-избегающая, и тревожно-сопротивляющаяся (Cross 2005). Позже была добавлена четвертая категория – дезогранизованная привязанность, наиболее дисфункциональная форма ненадежной привязанности (Sonkin 2005). В этом исследовании Сроуф (2005) дает определение избегающей и сопротивляющейся привязанности – это привязанность, развивающаяся у детей, чей опыт взаимодействия с объектом привязанности в сенситивный период был недостаточным. В группе с сопротивляющейся привязанностью степень осознанности женщинами своих действий была меньше, а отставание детей в развитии – больше. В противоположность им, дети в избегающей группе были изначально здоровыми, но их матери испытывали негативные чувства к материнству и были напряженными и раздражительными (Sroufe 2005). Более того, дети в группе с избегающей привязанностью испытывали психологическую недоступность объекта привязанности, поскольку их часто отвергали, когда они больше всего нуждались в поддержке. Их родители также испытывали трудности с компенсацией раздражительности или неврологических проблем у детей (Sroufe 2005).

В группе с дезорганизованной привязанностью матери были психологически недоступны, назойливы (совершая по отношению к детям действия, к которым те не были готовы), или обижали детей, вызывая предрасположенность к развитию дезорганизованной привязанности (Sroufe 2005). Важно, что Сроуф считает этот тип привязанности результатом отношений с родителем, а не унаследованного ребенком типа нервной системы. Его гипотеза, что дезорганизованная привязанность позже приведет к диссоциации, была подкреплена доказательствами. Взаимодействуя с приводящим в замешательство или пугающим родителем, эти дети столкнулись с неразрешимым конфликтом между желанием убежать от источника страха и стремлением к нему.

Ребенок встречается с неразрешимой дилеммой, поскольку человек, заботящийся о нем, должен внушать чувство безопасности, чтобы ребенок мог развиваться и исследовать мир. Но в случаях дезорганизованной привязанности человек, заботящийся о ребенке, является источником страха, потому что его поведение хаотично, непредсказуемо и поэтому пугающе. Эта непредсказуемость приводит ребенка в замешательство и следовательно ведет к диссоциации, при которой эмоции и психические процессы отделены от сознания и поэтому теряют эмоциональную значимость (Anderson 2002). Отказ от попыток взаимодействия и быстрые изменения состояния, происходящие в результате действия диссоциативных механизмов, являются единственно возможным способом поведения в дальнейшем (Sroufe 2002). Боулби (1980) предположил, что это может привести к недоверию, подавлению любознательности и к склонности воспринимать мир нереальным. Сроуф (2005) утверждает, что в результате плохого обращения, особенно сексуального насилия, дети с ненадежной привязанностью будут склонны к расстройствам личности и к причинению себе вреда. Боулби (1980) и Фонаги (Fonagy et al 1991) оценивают картину в целом, полный анамнез, а не только опыт привязанности, полученный в раннем возрасте. Гросс (Gross 2005) не соглашается и считает, что пессимистично считать устойчивость влияния детства скорее правилом, чем исключением, особенно при ненадежной привязанности. Он утверждает, что чем старше становится человек, тем меньше опыт, полученный им в детстве, влияет на его жизнь. Исходя из моего опыта, я не могу согласиться с мнением Гросса, поскольку у меня самой в детстве сформировалась ненадежная привязанность. Когда 30 лет спустя я сама стала матерью, материнство оказалось для меня трудной задачей, поскольку у меня не было безопасной почвы, на которой я могла строить свое взаимодействие с ребенком. Это было в дальнейшем осложнено длительным разлучением с моей первой дочерью, поскольку она родилась недоношенной. Бойд (Boyd 2004) утверждает, что в отделении неонатальной реанимации (NICU) родители испытывают противоречивые эмоции, что приводит к нарушению способности реагировать на сигналы ребенка, а также к нарушениям родительского поведения в целом, и заставляет их эмоционально отстраняться от своих чувств. Я знаю это на своем опыте с первой дочерью: поскольку я не видела ее в течение первых трех дней, подсознательно мое тело восприняло разлуку с ней как ее смерть, и начался процесс горевания, в полном соответствии с гипотезой Бойда, подтвержденной работой Дэвиса-Флойда (Davis-Floyd 2003).

Итак, если объект первичной привязанности близок и доступен, ребенок растет, чувствуя себя в безопасности и спокойно исследуя мир. Но если объект привязанности недоступен, ребенок испытывает тревогу и беспомощность, которые позже перерастают в отчаяние и депрессию (Fraley 2004). Гросс считает, что примерно у 60% детей привязанность является надежной, а у 40% развивается тревожная привязанность. Привязанность оказывает влияние не только на мать и ребенка, но и на последующие поколения семьи (Bowlby 1969, Schore 2002, Sroufe et al 2005). Дети с сформированной надежной привязанностью справляются со стрессом легче, чем дети с тревожной привязанностью (Sroufe et al 2005).

Роль акушерки в укреплении бондинга и привязанности в перинатальный период

Как следует из сказанного выше, существуют доказательства того, что ненадежная привязанность в детстве может иметь далеко идущие последствия для человека во взрослой жизни. Это значит, что если помочь женщинам с ненадежной привязанностью в анамнезе сформировать бондинг со своими новорожденными детьми, они смогут частично или полностью разорвать эту цепь дисфункциональных отношений с будущими поколениям. Важно уточнить, есть ли у женщины ненадежная привязанность в анамнезе и таким образом можно оценить вероятность, продолжит ли она такой тип отношений со своими детьми. Уточнение возможных нарушений привязанности можно начать при первом акушерском визите к женщине, поскольку этот момент считается оптимальным начала выстраивания отношений между акушеркой с одной стороны и женщиной и ее семьей с другой стороны. В это время жизнь женщины сильно изменяется, и поэтому она наиболее восприимчива к советам (Dunkley-Bent 2004, DH 2007). Акушерка может поделиться информацией уже на самом первом визите. Ведение записей в медицинской карте является структурированной систематической процедурой, используемой для оценки риска (Wilson & Symon 2002). Я в своей практике включила в эту процедуру рутинные вопросы о психическом здоровье, в соответствии с рекомендациями Национального института клинического мастерства (NICE – National Institute for Clinical Excellence, 2007).

Беседа один на один является наиболее эффективным методом коммуникации для построения доверительных отношений акушерки с женщиной и ее семьей. Доверительные отношения чрезвычайно важны, особенно в вопросах психического здоровья, и они должны сохраняться в течение всей беременности. Акушерка также должна соблюдать конфиденциальность, как утверждается в Акте о правах человека 1998 года (The Human Rights Act, Great Britain 1998), Кодексе (The Code, NMC 2007) и Акте о защите данных 1998 года (The Data Protection Act, Great Britain 1998), если только нет причины беспокоиться за ребенка по причине психических нарушений у матери (Dimond 2006).

Один из факторов, который может значительно помочь в построении доверительных отношений – непрерывность обслуживания. Этот аспект медицинского обслуживания был широко исследован, и есть доказательства в пользу того, что непрерывность медицинского обслуживания необходима в практике акушерки (Green et al 1998). Более того, исторически важное исследование Флинта (Flint 1989) показало, что состояние здоровья женщины улучшается не только по причине непрерывности обслуживания, но также зависит от личности медицинского работника. Текущие рекомендации Департамента здоровья (2004) гласят, что акушерка должна обеспечивать непрерывное обслуживание женщин в течение беременности, и в инструкциях Национального института клинического мастерства в 2007 году (NICE – National Institute for Clinical Excellence 2003, 2007) рекомендуется начинать непрерывное акушерское обслуживание уже во время беременности. Однако Лэмб (Lamb 2008) приводит возражение, что в связи с увеличением рождаемости на 25% с 2001 года акушерки в Великобритании не способны предоставлять такой уровень обслуживания.

При непрерывном акушерском обслуживании больше вероятности, что роды женщины будут вагинальными и самопроизвольными, с меньшим количеством вмешательств и большей степенью удовлетворения женщин тем, как прошли роды (Hodnett et al 2007, Hatem et al 2008).

Акушерки помогают женщинам поверить в свою способность родить самостоятельно и могут помочь в формировании бондинга, рассказывая о таких физиологических процессах, как контакт кожа к коже после родов (Bystrova 2008) и грудное вскармливание (Shribman & Billingham 2008). Акушерки являются сторонниками теории о том, что естественная физиология является основой хороших отношений мать-дитя (Kennell et al 1975), что в свою очередь способствует психологическому и биологическому благополучию (Schore 2002). В обслуживании женщин во время беременности и родов – опыта, который полностью меняет жизнь женщины – роль акушерки расширяется за пределы роли просто медицинского работника, поскольку в ней появляется элемент заботы. Забота способствует развитию (Pearsall 2002), что я считаю необходимым не только для рожающих женщин, но и для самих акушерок. Холгрен (Hallgren et al 2005) считает, что отношения с акушеркой сильно влияют на родительский опыт женщины. Рандомизированное исследование Лавендер и Уилкиншоу (Lavender & Wilkinshaw's) показало, что психологическая поддержка акушерки может уменьшить заболеваемость даже в результате одной консультации.

Тем не менее, без непрерывности, в соответствии с рекомендацией Шрибмана и Биллингема (Shribman & Billingham 2008), обслуживание акушеркой может быть неэффективно. Другие факторы, которые потенциально могут затруднить непрерывное обслуживание: недостаток времени у акушерки, труднодоступность женщин после родов и тот факт, что акушерские услуги обычно предоставляются вне домашнего окружения. Все вышеперечисленные факторы могут еще больше ограничить возможности женщин обсуждать волнующие их вопросы, а для акушерок они могут затруднять обнаружение факторов риска у женщин. Некоторые из этих факторов можно преодолеть при помощи других методов поддержки женщин для облегчения формирования бондинга и привязанности.

Показали свою эффективность группы поддержки (Chen et al 2000, Kruske et al 2004). Рандомизированное контролируемое испытание (RCT), проведенное Ченом (Chen et al 2000), включающее 60 женщин с послеродовой депрессией, показало, что четыре еженедельных встречи группы поддержки значительно улучшили их состояние. Исследование Круске (Kruske et al 2004) подтвердило ценность групповых отношений, которые дают женщинам силы и уверенность. В районе, где я практикую, недавно появилась группа послеродовой поддержки, и отзывы о ней были положительными как со стороны женщин, так и со стороны акушерок. В интернете поддержка женщин после родов оказывается на таких ресурсах, как Netmums.com и Healthtalkonline.org, что важно для женщин, которые не имеют возможности выйти из дома, но имеют доступ в интернет.

Итак, роль акушерки в укреплении бондинга и привязанности в перинатальном периоде может считаться одной из наиболее важных для долгосрочного психического благополучия как матери, так и ребенка. Удовлетворение этих потребностей чрезвычайно актуально в практике акушерок, известной своим холистическим подходом и стремлением к улучшению здоровья женщин и детей.

Статья была впервые опубликована в английском журнале «Акушерский дайджест MIDIRS», том 20, № 3, сентябрь 2010, с. 355–360 (Sarita Hawkins “The midwife’s role in facilitating maternal-infant bonding and attachment”, vol. 20, #3 September 2010, pp. 355–360). Публикуется с разрешения редакции журнала «Акушерский дайджест MIDIRS».

В выпуске использованы материалы с сайта http://rus-midwives.ru/

Сайт АПА: http://rus-midwives.ru/

Сообщество в ЖЖ http://community.livejournal.com/akusherki_apa/

Написать в редакцию   info@rus-midwives.ru