Выпуск No 83 от 2015-07-31

Мекан Оразов, хирург-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент, сертифицированный тренер, научный консультант по инъекционным технологиям компании «Бьюти Эксперт», Москва, Россия

Аннотация

Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного, перименопаузального возраста.  Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины. Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, что подчеркивает остроту поиска современных эффективных методов лечения. Предложенная автором ТАП- терапия позволяет, статистически значимо эффективно нивелировать симптомы вульварной дистрофии в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

1. ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний

вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения, длительностью заболевания и тяжестью течения, а также вероятностью малигнизации. Вероятность развития рака вульвы на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы окончательно не установлена и, по данным ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2%[2]

Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой. Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения.

2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВАРНОЙ ОБЛАСТИ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста представлены прежде всего дистрофическими поражениями – склероатрофическим лишаем, гиперпластической дистрофией, а также рядом других кожных заболеваний, которые не всегда легко классифицировать [1]. От термина «дистрофия вульвы» сегодня решено отказаться, а гиперпластическая дистрофия покровов этой области кольпоскопически представляет собой кератоз [2]. На коже вульвы могут возникнуть многие дерматозы, которые локализуются и на остальных участках кожи, однако клинические проявления этих дерматозов в данной локализации имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Склеротический лишай (СЛ) вульвы

Изменения вульвы, называемые прежде краурозом вульвы, сейчас называют склеротическим лишаем. Склеротический лишай (СЛ) вульвы был впервые описан в 1887 году. Это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся атрофией структур кожи и зудом в аногенитальной области, что ведет к расчесыванию и вторичной деструкции тканей вульвы [3].

Истинную распространенность СЛ сложно определить вследствие нечастого или позднего обращения пациенток к врачам разных специальностей (дерматологам, гинекологам, урологам, терапевтам, хирургам), а также из-за проблем с диагностикой заболевания. Считается, что распространенность СЛ составляет от 1 на 70 до 1 на 1000 женщин. При этом типично бимодальное распределение частоты заболеваемости СЛ – у девочек в препубертатном возрасте и у женщин в период постменопаузы [1, 2]. «Изолированное» экстрагенитальное поражение кожи наблюдается только в 6% случаев [4].

Заболевание сопровождается нарушением функции и высоким риском малигнизации. Спонтанная ремиссия наступает редко, что требует назначения эффективного лечения. При отсутствии адекватного лечения СЛ может вызывать существенный физический, эмоциональный и сексуальный дискомфорт. К неблагоприятным исходам относятся необратимая деструкция анатомической архитектоники гениталий, опухолевая трансформация с малигнизацией и развитием плоскоклеточной карциномы [5].

К сожалению, заболевания вульвы часто остаются не диагностированными и не лечатся адекватно. Приходится признать, что на сегодняшний день универсальная высокоэффективная схема лечения, позволяющая не только быстро купировать симптомы СЛ, но и достигнуть устойчивой длительной ремиссии, отсутствует [1]. Тем не менее раннее эффективное лечение может предотвратить деструкцию анатомических структур и риск развития плоскоклеточной карциномы [2]. Традиционная терапия топическими кортикостероидами сопровождается развитием толерантности к применяемым препаратам, что сопровождается выраженным атрофогенным эффектом и высоким риском возникновения рецидивов. Однако сегодня появилась и альтернативная схема лечения СЛ – использование тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП).

2. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАП В ЛЕЧЕНИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Выбор оптимального метода лечения должен в первую очередь основываться на базовых знаниях об этиологии и патогенезе заболевания. В случае лечения СЛ данный выбор осложнен отсутствием точных знаний о конкретных патогенетических механизмах его развития. Но при этом однозначно известно, что СЛ ассоциирован с атрофическими изменениями в тканях, другими словами – со снижением их регенераторного потенциала.

Оптимальным способом лечения данного заболевания представляются методы регенеративной медицины, из которых самых доступным и экономически целесообразным на сегодняшний день можно считать применение тромбоцитарной аутоплазмы. Использование ТАП считается революционным шагом в развитии регенеративной медицины [6]. По сути ТАП представляет собой концентрат аутологичной плазмы, обогащенный тромбоцитами. Содержащиеся в плазме крови гормоны, биологически активные молекулы, витамины и микрочастицы в комплексе с тромбоцитами стимулируют регенерацию тканей и способствуют их оптимальному ремоделированию.

Первые эксперименты с использованием плазмы, богатой тромбоцитами, были проведены в США несколько десятилетий назад, и к настоящему времени ТАП-терапия является одним из ключевых направлений местной anti-age-медицины. Она используется в косметологии, дерматологии, челюстно-лицевой хирургии, спортивной медицине, ревматологии, травматологии, ортопедии. В России оптимизацией инъекционной методики ТАП-терапии занимались Ренат Рашитович Ахмеров и Роман Феликсович Зарудий [7]. Разработанная ими технология получения и методика использования плазмы, богатой тромбоцитами, сегодня успешно используется в косметологии, трихологии, спортивной медицине, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и гинекологии [7, 8].

Используемая в качестве основного средства воздействия на ткани ТАП позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной организации тканей. При этом целями применения ТАП являются:

• разрешение или ограничение воспаления;
• нормализация нейроиммунных связей, ведущих к развитию зуда;
• стимуляция собственных прогениторных стволовых клеток, включая эпидермальные стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки, и прогениторные клетки соединительной ткани;
• стимуляция ангиогенеза и улучшение трофики тканей кожи вульвы;
• сбалансированная стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса;
• оптимизация ремоделирования дермы, направленная на элиминацию рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники.

Таким образом, использование ТАП позволяет, максимально реализовать собственный регенераторный потенциал тканей вульвы с помощью морфогенетических факторов, аккумулированных в тромбоцитах. Тромбоциты при этом не только участвуют в системе гемостаза, но способны также модулировать течение воспаления, обеспечивать дополнительную иммунную защиту кожи и слизистых, стимулировать репарацию и ремоделирование поврежденных тканей.

3. СУТЬ ТАП-ТЕРАПИИ

Суть ТАП-терапии заключается в инъекционном введении в ткани органа-мишени аутоплазмы с высоким содержанием тромбоцитов, что позволяет стимулировать процессы ремоделирования в зоне поражения. На сегодняшний день ТАП уже активно используется в гинекологии при лечении заболеваний шейки матки (эндоцервицита, эрозии), лейкоплакии, склеротического лишая [7, 8, 3]. Метод утвержден министерством здравоохранения и социального развития, а аппаратура для изготовления ТАП зарегистрирована и разрешена к использованию на территории РФ.

За сутки до проведения процедуры необходимо исключить из рациона жирные и жареные продукты, еду с высоким содержанием консервантов. Забор крови производят утром натощак из локтевой вены. Для правильного и безопасного применения метода ТАП крайне важно использовать только сертифицированное специализированное оборудование и качественные расходные материалы – пробирки, центрифуги, шприцы и иглы [7].

Для получения ТАП, предназначенной для подкожных и внутрикожных инъекций, забор крови пациента осуществляется в специальную пробирку Plasmolifting™ (компания-производитель, Plasmolifting™, Москва, Россия). Биотехнологичные пробирки содержат антикоагулянт – высокоочищенный фракционированный гепарин и биологически инертный (тиксотропный) гель, обеспечивающие четкое разделение фракций крови по градиенту плотности, сохраняя при этом целебные свойства плазмы. Пробирки Plasmolifting™ изготавливаются из медицинского боросиликатного стекла высокого качества по специальной технологии и плотно закрываются пробкой, которая надежно обеспечивает стерильность и неизменность состава внутреннего содержимого, а также сохранность вакуума внутри пробирки. Пробирки Plasmolifting™ сертифицированы Федеральной службой здравоохранения и прошли испытания качества в Германии, России, Белоруссии, Украине, Казахстане, Узбекистане, Иране, Латвии, Литве, Эстонии и на Кипре. Их высокое качество подтверждено также сертификатами ISO и СЕ, выданными одной из наиболее авторитетных германских сертификационных организаций TUV.

Для получения ТАП у пациента забирают от 10 до 20 мл периферической крови. Процесс получения ТАП автоматизирован, занимает около 5 минут и предусматривает центрифугирование. Это позволяет получить плазму с концентрацией тромбоцитов до 950–1200 тысяч клеток на 1 мл плазмы при комнатной температуре. Сразу после выделения ТАП вводится в дерму пациента по определенной схеме.  Сама процедура (инъекции ТАП) занимает около часа и не требует общего обезболивания, при необходимости возможна местная анестезия.

4. АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ТАП-ТЕРАПИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Материалы и методы 

В исследовании участвовали 60 пациенток 43,5+6,2 года с СЛ 1–2 степени.

Критерии включения в исследование:

• установленный диагноз «СЛ вульвы»;
• перименопаузальный возраст пациентки;
• отрицательный PAP-тест;
• удовлетворительная вульвоскопическая картина (без аномальных участков, с исключением VIN); (вульварная интраэпителиальная неоплазия)
• отрицательный тест на ВИЧ и ВПЧ (вирус паппиломы человека);
• подписание информированного согласия на проведение лечения.

Критерии исключения из исследования. Пациенток исключали из исследования при наличии у них:

• декомпенсированных хронических заболеваний внутренних органов;
• вирусного гепатита;
• сахарного диабета;
• системных заболеваний крови;
• воспалительных и гнойничковых заболеваний кожи;
• выраженного птоза тканей, который можно скорректировать только хирургическим путем;
• иммунодефицитных состояний;
• психических расстройств.

Половина участниц (30 пациенток) получали классическое лечение с применением топических кортикостероидов (контрольная группа), другие 30 пациенток – лечение с использованием ТАП (основная группа).

Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по демографическим характеристикам и набору внешних факторов, включая вредные привычки и наличие сопутствующей патологии (табл. 4).

Табл. 4. Демографические и другие характеристики пациенток

Авторская методика тап-терапии склерозирующего лишая

Необходимо отметить, что ТАП-терапия наружных половых органов имеет выраженный дозозависимый характер: при использовании б?льшего количества плазмы развивается более значимый клинический эффект.

Процедуры показаны для лечения женщин с СЛ в период перименопаузы и проводятся курсами. Курс ТАП-терапии включает трех четыре сеанса инъекций с интервалом 1 месяц.

При выполнении первой процедуры курса используют четыре сертифицированные пробирки Plasmolifting™, общий объем вводимой плазмы составляет 18 мл. При проведении последующих сеансов ТАП-терапии можно использовать меньшее количество плазмы (3 пробирки – 13,5 мл).

После первой процедуры пациенткам рекомендуется использовать сертифицированную Plasmolifting™ ТАП-сыворотку (компания-производитель, Plasmolifting™Россия, Москва). Ее применяют наружно, на область вульварной зоны, тонким слоем, один раз в день (на ночь), в течение 14 дней.

После второго сеанса назначают сертифицированные Plasmolifting™ ТАП-суппозитории (компания-производитель, Plasmolifting™Россия, Москва.) для вагинального введения. Их применяют вагинально, один раз в день (на ночь), в течение 10 дней.

После третьего сеанса лечения рекомендуется сочетать использование сертифицированной Plasmolifting™ ТАП-сыворотки и сертифицированных Plasmolifting™ ТАП-суппозиториев. Оба средства используют в течение 3 недель (21 день).

Контрольный осмотр осуществляется через месяц после последней процедуры ТАП-терапии. Для оценки отдаленных результатов лечения осмотр производят через 6–12 месяцев.

Протокол выполнения процедуры

Забор крови осуществляется в объеме 18–36 мл с помощью периферического венозного катетера диаметром не менее 1,1 мм в 4 пробирки.

Получение тромбоцитарной аутоплазмы: пробирки устанавливают в центрифугу, которая вращается со скоростью 3200 об/мин в течение 5 минут. Шприцем забирают супернатант (ТАП) – слой, находящийся в верхней части пробирки над разделительным гелем.

Предварительное очищение и антисептическая обработка кожи – 0,05%-ным раствором хлоргексидина или мирамистином.

Аппликационная анестезия – 5%-ным кремом Эмла.

Интрадермальное введение плазмы: плазму вводят в пораженные участки кожи вульвы и промежности с использованием игл калибра 31–32 G длиной 6–13мм.

Техника инъекций преимущественно папульная и микропапульная, инъекции выполняют от центра к периферии во всех проблемных зонах, расстояние между точками инъецирования – 8–10 мм. Игла вводится под углом 45º на глубину 4–6 мм.

Постинъекционная обработка кожи: очищение раствором хлоргексидина с последующим нанесением крема траумель С, который обладает противовоспалительным, антиэксудативным и репаративным действием.

Методика оценки результатов

Для оценки эффективности терапии СЛ был проведен сравнительный ретроспективный анализ краткосрочных (в течение 3–4 недель) и долгосрочных (через 3–6 мес) результатов традиционного лечения с применением топических кортикостероидов и инновационной терапии с использованием ТАП. Обращали внимание на общее состояние и локальные изменения в аногенитальной области участниц исследования. При этом сравнивали влияние применяемых методов лечения на визуальные параметры состояния кожи аногенитальной области (наличие и интенсивность пигментаци, заживление эрозий и трещин, влажность/сухость, эластичность и тургор кожи), которые оценивал при осмотре врач-гинеколог, а также на субъективные жалобы, отражающие течение патологического процесса при СЛ – зуд, диспареунию, дизуричесике расстройства. В качестве «конечных точек» брали показатели полуколичественной оценки основных симптомов СЛ, включая зуд, диспареунию и выраженность дизурических расстройств, используя 5-балльную визуальную аналоговую шкалу оценки выраженности симптомов. Кроме того, оценивали частоту рецидивов в отдаленный период – через 1,5 года после начала лечения.

Для оценки влияния разных методов лечения на состояние кожи использовали полуколичественный метод с применением адаптированной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) (табл. 5) [6].

Табл. 5. Шкала оценки улучшения состояния кожи аногенитальной области

Полученные данные были проанализированы с помощью статистической компьютерной программы MedCalc версии 12.3 (MedCalc Software Inc, Broekstraat, Бельгия)..

5. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток со СЛ частота аутоиммунной патологии составила 20±7,3%. Наиболее распространенными вариантами сопутствующей патологии были артериальная гипертензия, ожирение и нарушения в системе опорно-двигательного аппарата (см. табл. 4), что требует в будущем анализа роли данных состояний и ведущих патогенетических факторов их развития в патогенезе СЛ.

Оценка исходной степени выраженности зуда, диспареунии и дизурии не выявила статистически значимых различий в основной и контрольной группах.

Назначение топических КС в качестве препаратов первой линии вело к статистически значимому снижению выраженности болевых ощущений, зуда и дизурии в ранние сроки после начала лечения. Однако при оценке долговременных результатов традиционного лечения было выявлено уменьшение влияния топических КС на выраженность боли и зуда – эти симптомы сохранялись даже через 1–1,5 года после окончания лечения (рис. 1).

Рис. 2. Влияние топических КС на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале

Аналогичный сравнительный анализ влияния ТАП-терапии на выраженность симптомов СЛ показал значимое и прогрессирующее их нивелирование после инъекций богатой тромбоцитами плазмы (рис. 2).

Рис. 2. Влияние ТАП-терапии на выраженность дизурии, диспареунии и зуда в аногенитальной области. По оси абсцисс показаны сроки наблюдения (до Л – до начала лечения; 1 – через месяц после начала терапии; 2 – через 1,5 года после начала лечения), по оси ординат – выраженность симптомов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале

Сравнительная оценка влияния обоих видов терапии на ключевой симптом СЛ – зуд – выявила существенные (p<0,001) различия в результатах лечения как в ранние, так и в поздние сроки после его начала (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ выраженности зуда у пациенток, получавших стандартную (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа, ОГ). По оси абсцисс показаны результаты по группам сравнения, по оси ординат – выраженность зуда по 5-балльной шкале

Аналогичные результаты были получены и при оценке антиноцицептивных эффектов от разных видов терапии. Различия отмечались уже через 4 недели лечения (р=0,011) и становились еще более выраженными через 1,5 года после начала терапии (p<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ выраженности диспареунии у пациенток, получавших стандартное лечение (контрольная группа, КГ) и ТАП-терапию (основная группа., ОГ). По оси абсцисс показаны результаты в группах сравнения, по оси ординат – выраженность боли по 5-балльной шкале

Стоит отметить, что разные варианты лечения оказывали различное влияние на механизмы развития дизурии, боли и зуда. Об этом косвенно свидетельствуют результаты корреляционного анализа.

Так, до начала лечения было выявлено наличие умеренной корреляционной связи между выраженностью дизурии и силой диспареунии (r=0,602; p=0,0004). При лечении топическими КС связь между болевыми ощущениями и дизурией сохранялась (r=0,691, р<0,001), более того, появились выраженная зависимость между силой боли и зудом (r=0,924, р<0,0001) и умеренная связь между выраженностью зуда и выраженностью дизурии (r=0,534, р=0,0024).

В отличие от этого у пациентов основной группы применение процедур ТАП привело к нивелированию связи между болью и дизурией, но при этом появлялась умеренная корреляция между болью и зудом (r=0,590, р=0,00063). Вероятно, данный феномен отражает влияние традиционного и инновационного видов лечения на разные звенья патогенеза зуда и боли, в том числе на характер нейроиммунных взаимодействий.

В то же время анализ корреляционных связей между зудом, дизурией и болевыми ощущениями у женщин с СЛ не выявил наличия таковых у пациенток основной группы, которым применяли ТАП-терапию. Тогда как в контрольной группе взаимосвязь между выраженностью боли и зуда (r=0,626; p=0,0005), а также зуда и дизурии (r=0,590; p=0,0012) не изменялась, что, вероятно, отражало сохранение порочного круга патогенеза СЛ при назначении кортикостероидов.

Закономерно, что оценка частоты рецидивов в течение первых 1,5 лет (36 месяцев) после начала лечения среди пациенток основной и контрольной групп значимо отличалась (рис. 5).

Рис. 6. Частота рецидивов СЛ у пациенток контрольной и основной групп в течение 36 месяцев после начала терапии. По оси абсцисс – результаты по группам (КГ – контрольная группа, ОС – основная группа), по оси ординат – частота рецидивов (в %)

Если применение топических КС, несмотря на поддерживающую терапию, вело к развитию рецидивов у 86,67±6,2% пациенток, то использование инновационной терапии с применением ТАП позволило снизить частоту рецидивов СЛ до 20±7,31%.

Было отмечено и изменение состояния аногенитальной области при осмотре. В частности, применение ТАП уже на ранних сроках лечения вело к нивелированию признаков лихенизации, восстановлению пигментации кожи, повышению тургора тканей.

Преимущества тап-терапии

В целом проведенное исследование выявило высокую эффективность лечения с применением ТАП, которое обеспечило:

• частичное восстановление характеристик кожи аногенитальной области;
• восстановление пигментации кожи в зоне поражения;
• уменьшение зуда и дискомфорта в интимной жизни;
• выраженное снижение риска возникновения рецидивов.

По сравнению с традиционным лечением ТАП-терапия оказывает более выраженный и долговременный противозудный эффект, в значительной степени способствует ремоделированию тканей аногенитальной области, репарации эрозий и трещин, обладает выраженным противовоспалительным действием.

Немаловажное значение имеет и то, что в дерму пациента вводится его собственная кровь, соответственно исключается вероятность аллергических реакций или отторжения препарата. Обогащенная тромбоцитами плазма безопасна и в отношении переноса опасных инфекций, чего нельзя гарантировать при введении препарата, приготовленного из донорской крови. Все это говорит о высокой степени безопасности данного вида лечения.

Принципиальным преимуществом процедуры является отсутствие реабилитационного периода. После процедуры в местах множественных уколов могут остаться лишь небольшие геморрагии, которые быстро проходят, поэтому пациентка продолжает вести обычный для себя образ жизни.

Ну, и наконец, нельзя не отметить высокой экономической целесообразности ТАП-терапии, поскольку препарат изготавливается исключительно быстро и, главное, из собственной крови пациента.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Вульварная патология у женщин перименопаузального возраста (склероатрофический лишай и гиперпластическая дистрофия) патогенетически связана с возраст-ассоциированным изменением кожи и слизистых оболочек, гормональным дисбалансом и нарушением иммунитета. Однако при всей неясности патогенеза и разнообразии триггерных механизмов, провоцирующих развитие патологических изменений, ведущее значение в поражении вульвы имеют нарушение регенераторного потенциала, атрофия тканей и как следствие нарушение архитектоники аногенитальной области.

Использование в лечении вульварной патологии богатой тромбоцитами плазмы позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной целостности аногенитальной области.

Применение ТАП способствует:

• ограничению воспаления и снижению риска возникновения рецидива;
• восстановлению пигментации кожи;
• оптимизации нейроиммунных связей, что выражается в выраженном противозудном действии;
• стимуляции репаративных процессов посредством активации прогениторных клеток, включая эпидермальные и мезенхимальные стволовые клетки и прогениторы клеток соединительной ткани;
• улучшению трофики тканей вульвы, вероятно, вследствие стимуляции ангиогенеза;
• оптимизации ремоделирования дермы, обеспечивающего уменьшение рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники вульвы.

Таким образом, использование плазмы, богатой тромбоцитами, позволяет нивелировать негативные процессы в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, вернуть многим возможность вести полноценную сексуальную жизнь и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

ЛИТЕРАТУРА

1. Schlosser BJ, Mirowski GW. Lichen sclerosus and lichen planus in women and girls. Clin Obstet Gynecol, 2015;58(1):125–142.

2. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol, 2013;14(1):27–47.

3. Haefner HK, Aldrich NZ, Dalton VK, Gagné HM. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Womens Health (Larchmt), 2014;23(9):765–770.

4. Ganovska A, Kovachev S, Nikolov A. [Diagnosis and treatment of lichen sclerosus-review]. Akush Ginekol (Sofiia), 2014;53(4):32–39.

5. Brodrick B, Belkin ZR, Goldstein AT. Influence of treatments on prognosis for vulvar lichen sclerosus: facts and controversies. Clin Dermatol, 2013;31(6):780–786.

6. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent, 2001;10:225–228.

7. Ахмеров РР, Насибуллина КФ, Зарудий РФ, Рычкова ИН. Эффективность применения метода плазмолифтинга у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта на этапе ортодонтического лечения. Российский стоматологический журнал, 2011;(5):12–13.

8. Ахмеров РР. Аутостимуляция регенеративных процессов. Технология Plasmolifting^TM. III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины – здоровье нации». – Казань, 2013.