Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск четвёртой недели мая 2010.
© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998
© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2010
Примечания к Главе 1
Неважно, какой именно диагноз вписан в историю болезни вашего ребёнка, - современный психиатр может написать там:

Грин не питает иллюзий относительно принятого в США Диагностического и статистического руководства (DSM-IV вышла в свет в 1994 году, пересмотр текстовых определений DSM-IV-TR в 2000-м), принципы которой были взяты за основу при разработке Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ICD-10). Попытка классифицировать заболевания по их внешним проявлениям удобна страховой медицине, которой нужно высчитать затраты на лечение больных с тем или иным диагнозом, и где две недели, два месяца или полгода заболевания – три разных диагноза. В клинической практике статистические критерии мало дают для понимания этиологии расстройства (его происхождения) и патогенеза (механизма, по которому расстраивается то, что раньше работало безупречно).

«Современный психиатр» работает со списком симптомов, отмечает галочкой подходящие и сверяется с руководством, сколько галочек нужно набрать, чтобы поставить диагноз. Вот, например, три списка (процитирована книга «Шпаргалка для взрослых», в ней есть дюжина детских рисунков):

Двигательная расторможенность
1. Постоянно ёрзает
2. Проявляет признаки беспокойства (барабанит пальцами, двигается в кресле, бегает, забирается куда-либо)
3. Спит намного меньше, чем другие дети, даже во младенчестве.
4. Очень говорлив.

Импульсивность
1. Начинает отвечать, не дослушав вопроса.
2. Не способен дождаться своей очереди, часто вмешивается, прерывает.
3. Плохо сосредотачивает внимание.
4. Не может дождаться вознаграждения.
5. Поведение слабоуправляемо правилами.
6. При выполнении заданий ведёт себя по-разному и показывает очень разные результаты.

Агрессивность
1. Часто теряет контроль над собой.
2. Часто спорит, ругается со взрослыми.
3. Часто отказывается выполнять правила.
4. Часто специально раздражает людей.
5. Часто винит других в своих ошибках.
6. Часто сердится и отказывается сделать что-либо.
7. Часто завистлив, мстителен.
8. Чувствителен, очень быстро реагирует на различные действия окружающих детей и взрослых, которые нередко раздражают его.

А теперь будьте добры, ответьте на вопрос, Дженифер импульсивна или агрессивна? Да кто её знает. Из списка для двигательной расторможенности к ней «подходит» только один критерий, про сон. Списки про импульсивность и агрессивность применимы в равной степени. Вот потому американец Грин не скрывает своего скепсиса, перечисляя столь непохожие друг на друга диагнозы современных психиатров.

Неспособностью к переключению внимания, патологическим процессом «застревания».

Грин пишет для родителей, не вдаваясь в подробности, правильное описание для патологии внимания будет следующим:

Рассеянность внимания – нарушение способности длительно сохранять его направленность. При этом страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, больной не способен сколько-нибудь длительно удерживать его на одном определённом виде деятельности. При этом преобладает непроизвольное внимание.
Истощаемость внимания – прогрессирующее ослабление его интенсивности в процессе работы при изначально достаточно высокой способности к сосредоточению. В силу этого становятся невозможными углублённость, поглощённость работой, резко падает её продуктивность.
Сужение объёма внимания – патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. При этом содержанием сознания становятся наиболее близкие больному впечатления. Объём внимания ограничен объектами, имеющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость.
Тугоподвижность внимания – патологическая его фиксация, инертность, затруднения переключения с одного объекта на другой. Возникает утрированно выраженная концентрация внимания на каком-либо объекте или явлении, уже потерявшем ситуативную значимость, и затруднение (а порой и невозможность) произвольного или непроизвольного переключения его на другой вид деятельности.
Отвлекаемость внимания – патологическая его подвижность, проявляющаяся частым, ни ситуационно, ни мотивационно не обоснованным изменением направленности, сосредоточения и интенсивности внимания. При этом наблюдается постоянная смена объектов деятельности, в силу чего резко снижается её продуктивность.

Патологию ассоциативного процесса принято определять так:
Нарушения темпа мышления.
Ускорение – увеличение количества ассоциаций в единицу времени. При этом мышление сохраняет целенаправленность, но в силу преобладания простых ассоциаций (по созвучию, сходству, смежности, контрасту) появляется тематическая отклоняемость – резкая смена темы высказываний. Мысли становятся поверхностными, малодоказательными, снижается продуктивность мышления, теряется предусмотрительность. Высшей степенью ускорения с тематической отклоняемостью является симптом скачки идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения, или созвучия произносимых слов). В таких случаях речь кажется бессвязной.
Замедление – уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и скудеет ассоциативный процесс, ввиду чего снижается продуктивность мышления.

Нарушения подвижности мышления.
Детализация – постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несущественных подробностей. Это не нарушает логичности, продуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.
Обстоятельность – выраженная детализация. Сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится малопродуктивным. Подобное мышление называется ещё лабиринтным.
Вязкость – крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает её практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.
Сипмтомы этой группы отражают нарастание тяжести одного и того же психопатологического явления – тугоподвижности (ригидности, инертности, торпидности) мышления.

Нарушения целенаправленности мышления.
Симптомы, включённые в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате всё более отрывается от действительности и всё менее определяется объективной необходимостью.
Витиеватость – пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул и т.п., что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет её понимание. При витиеватости речь сохраняет свой строй и внешнюю логичность, но приобретает черты псевдонаучности, «красивости» и необычности. Продуктивность мышления снижается.
Соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли и одного содержания к другой по неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, не повторяя, но в то же время и не исправляя допущенной ошибки.
Резонёрство – пространные разглагольствования по несущественному поводу. Обычно их содержание – банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы и т.п. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами и т.п. Такое мышление непродуктивно. Оно не является конкретным, так как не опирается на опыт, и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.
Разноплановость – постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на различных уровнях.
Аморфность – нечёткое использование понятий, при котором грамматически правильная построенная речь приобретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остаётся непонятной окружающим. Различая резонёрство и аморфность, можно сказать, что в первом случае непонятно «зачем», а во втором – «о чём» больной говорит.
Разорванность – отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями. В результате этого уловить смысл речи больного не удаётся. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая разорванность – отсутствие логической связи между отдельными компонентами мысли при сохранении её грамматического строя, грамматическая разорванность – утрата грамматического строя речи, превращающейся порой в «словесную окрошку», набор отдельных, не связанных между собой слов.

Нарушения грамматического строя речи.
Бессвязность – нарушение логики изложения и грамматического строя речи, которая представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, перечисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного.
Речевые стереотипии – бессмысленно повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипий являются: персеверации – «застой мысли», при котором первое высказываение, адекватное ситуации или заданному вопросу, затем стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы, вербигерации – бессмысленное повторение («нанизывание») отдельных слов или речевых оборотов.

«Чрезвычайную трудность ясного мышления» я буду называть понятием из словаря Роршах-диагностики, «вэйг», vague

В последующих главах Грин называет эту «чрезвычайную трудность ясного мышления» словом «расплавление», метафора повышения температуры и растекания, превращения в аморфную массу. Я предлагаю сразу определять профессиональным термином vague «вэйг», а не метафорой.
Нетрудно заметить, что нарушения внимания и нарушения ассоциативного процесса, описанные выше, выявляются по ходу клинического интервью, выводы делаются на основе анализа речи, а за речевой центр отвечает височная доля левого полушария головного мозга. Роршах-тест, который ставит задачу взглянуть на десять клякс и сказать, «Как это выглядит, что бы это могло быть?» требует увидеть образ и назвать его, то есть согласованной работы невербальной и вербальной функций, правого и левого полушарий. Инструкция к тесту запускает серию сложных конигитвных операций, которые включают в себя просмотр, обозначение, классификацию, сравнение, отбрасывание и выбор. Процесс выработки ответа происходит очень быстро, в зависимости от того, насколько однородным или разбитым на части является стимульное поле. Как показывают эксперименты по исследованию движений глаз и латентного времени, в Роршах-тесте решается не задача нахождения возможного ответа, а задача, какой из потенциальных ответов озвучить как окончательный. Каждый ответ, данный на кляксу, в Интегративной системе Экснера для Роршах-теста оценивается по девяти классам параметров (где, какой, что создало впечатление, соответствует ли контурам пятна, насколько популярен ответ, к какой категории содержания относится, каков балл за организационную активность, имеет ли особые оценки за нарушения мышления и каковы объектные отношения), для каждого класса от 2 до 16 разновидностей обозначений.

Роршах – это метод генерирования данных, он даёт психологу океан информации, поэтому сразу определимся с курсом: в связи с особенностями ребёнка-россыпи нас будут интересовать особые оценки: PSV, DR, FABCOM и зрелость ответа DQv.

Оценка PSV используется, когда в ответах присутствует та или иная разновидность персеверации. Существуют три разновидности повторения, но все они кодируются в Интегративной системе Экснера одним знаком. Повторение в одной таблице – это ситуация, когда один за другим даются ответы на те же контуры пятна, того же уровня зрелости, того же содержания. Специфика содержания может немного меняться, но категория содержания остаётся той же самой. Наиболее частая ситуация это ответ на пятую таблицу «Ласточка» и следом, подряд, «Птица». Очевидно, что это пример тугоподвижности внимания.

Повторяющееся содержание. Это ответы, относительно которых клиентом утверждается, что это объекты из предыдущих таблиц. Совпадение кодирования таких ответов не обязательно. Например, если человек сообщает от двух сражающихся людях во второй таблице, а в третьей даёт ответ: «О, это те же двое, только сейчас они уже не дерутся», - новый стимул с новыми контурами пятна восприят как уже виденный прежде. Это пример на «застой мысли», стереотипию и ригидность мышления.

Механическое повторение – это третий тип персеверации, который чаще всего можно найти у людей с органической или нейропсихологической патологией. Обычно она соотносится с короткими или упрощёнными ответами. Человек механически повторяет один и тот же ответ. Первая таблица это бабочка, вторая таблица это бабочка, третья таблица это бабочка и т.д. Такие люди обычно дают протокол длиной меньше 14 ответов.

Пример, протокол Роршах-теста.
I
Какой-то рисунок, лепка. Украшение-лепка.
Похоже на собак.
II
Это то же самое. Щенята.
Медвежата.

Собаки из первой таблицы перекочевали во вторую, утверждение «Это то же самое» - пример «застревания» мышления. Внутри второй таблицы в одних и тех же контурах пятна увидено одно и то же содержание, - животные, сначала озвучен ответ «щенята», потом «медвежата», - пример тугоподвижности внимания. А вот ответ «лепка, украшение-лепка» это пример на DQv, Developmental Quality vague.

«Вэйг» это характеристика незрелого ответа, вернее недифференцированного, аморфного, смутного, неструктурированного или неточного. Все ответы такого рода относятся к объектам, которые могут принимать любую форму или для которых определённой формы вообще не существует. Примеры таких ответов: тучи, грязь, земля, порода, шлак, кровь, небо, закат, туман, снег, дым, море, лужа, озеро, лист, листва, тайга. Такие слова, как карта, остров, растительность, живопись, краска, мазня, искусство представляют собой класс объектов, которые всегда существуют в разнообразии, не имея одной точной формы. Vagueness представляет собой аналог того, что психиатры определяют как аморфность мышления, - в восприятии.

Хрестоматийный пример на «застревание» на теме того, что пачкает. Все образы, усмотренные в кляксе, относятся к незрелым ответам «вейг», взят из протокола серийного убийцы: «Это похоже на масло на воде и на помои, просто много грязи, вонючие нечистоты».

В отличие от vague, образы с обычной формой, например, человек, птица, бабочка, паук, лев, стул, корабль, дом определяют класс объектов, которые обладают чёркими контурами, даже если существует много разновидностей таких контуров для каждого объекта, не-аморфности.

Проверьте, как вы усвоили новый материал.

Укажите аморфный образ:
I Летучая мышь
II Два медведя сидят
III Два человека пляшут
IV Шкура животного, вот разводы мохнатая
V Бабочка летит
VI Меховая шкура, вот лапы, голова
VII Морозный узор
VIII Две игуаны
IX Два морских конька
X Два паука
Ответ «вейг»: морозные узоры, они могут быть любой формы и любых контуров


Протокол Роршах-теста, девочке 6 лет. Сколько ответов «вейг» есть в протоколе?
I 1. Лицо.
II 2. Дракон,
3. Огонь.
III 4. Две птицы,
5. По середине - бабочка.
IV 6. Два медведя
V 7. Летучая мышь
VI 8. Две кошечки целуются.
VII 9. Два человечка
VIII10. Два тигра
IX 11. Два слона лезут по веткам
X. 12. Два рака,
13. Розовая вода.
Ответов «вейг» два: огонь и розовая вода.
Норма для 6-леток по Атласу Экснера 2,54 ответа DQv на протокол, стандартное отклонение 1,19, то есть граница нормы проходит по двум SD, это 4, 92. Пять ответов «вэйг» в одном протоколе уже не-норма.
Обратите внимание, к девятой таблице внимание ребёнка истощается, и она озвучивает ответ «Два слона лезут по веткам», свидетельствующий об утрате критичности. Критичность – умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной деятельности.

Давайте вместе пройдём интересный Роршах-протокол. Он начинается «вейг» ответом про лепку, продолжается персеверациями, неявным обращением за помощью к психологу, на пятой таблице у нас снова «вэйг», что угодно можно назвать детским рисунком, замедление ассоциативного процесса, отказ работать дальше, «вэйг» ответ про яркую мазню, вопрос «И много ещё?» свидетельство истощения внимания, завершает предъявление «вэйг» ответ про шабаш. Клиентка не только видит неопределённо и расплывчато, она неточна в определениях: «какой-то» рисунок, «какая-то» зверюга, «какая-то» шкура, «какая-то» мазня, «какой-то» шабаш, «какие-то» танцы. Процесс выработки ответа то и дело «спотыкается», и камнем преткновения становится – узнать в контурах пятна определённый по форме объект. Правое полушарие не делает свою работу как следует, левое едва находит подходящее слово, при сохранной критичности: «Я не знаю, не могу соображать». Это протокол женщины 76 лет. Поставьте на полях знак вопроса, я вернусь к теме возраста в примечаниях ко второй главе.

I Какой-то рисунок, лепка. Украшение-лепка. Похоже на собак.
II Это то же самое. Щенята. Медвежата.
III Попытка изобразить человека, двух людей.
IV Ой, для меня совсем не понятно. Какая-то зверюга, может? Может, шкура... со зверя какого-то.
V (пауза 10 секунд) Я не могу сообразить, что это. Детский рисунок, не знаю.
VI Господи! Опять какая-то шкура. Мех какой-то.
VII (пауза 12 секунд) Зеркальное отражение. Это всё одинаковые две половинки? Скандальные бабки.
VIII Какие-то зверюги. Не знаю.
IX И много ещё? Я не знаю, не могу соображать. (пауза 11 секунд) Какая-то мазня, достаточно яркая.
X О, ещё! (пауза 13 секунд) Не знаю. Какой-то шабаш непонятный. Какие-то танцы.

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998
© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2010

Примечания к Главе 1, продолжение


Продолжим знакомство с особыми оценками, которыми пользуется Роршах-диагностика. Оценка DR, Deviant Response приписывается ответам, которые отличаются странным или своеобразным качеством, отдаляются от задания или искажают его. DR бывает двух видов, это или соскальзывание, напомню определение: соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли и одного содержания к другой по неадекватной ассоциации, несущественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку, в Атласе Экснера приводятся такие примеры:

(глядя на таблицу, где нарисована клякса)
Это может быть устрицы, но я думаю, что сейчас не сезон (DR1)
Это должно быть кот, мой папа просто ненавидел котов (DR1)
Это какой-то жук, которого никто никогда не видел (DR2)
Это похоже на лицо Клинтона, если вы демократ (DR2)
Птица, но я хотел бы видеть бабочку (DR2)
Вагина, тот кто её рисовал, был озабоченный человек (DR1)

или обстоятельные ответы, очень многословные при том, что в них мало говорится по сути ответа. Обстоятельные ответы – это форма расстройства мышления, неспособность клиента дать определение объекта. Это не обязательно длинные высказывания, однако в них теряется связь с задачей: дать ответ на вопрос «Как это выглядит?» Обстоятельные ответы следует отличать от детализированных ответов, подробных описаний, не теряющих связи с задачей. Примеры в Атласе Экснера:

(глядя на таблицу, где нарисована клякса)
Я не уверен, что это именно морда, нос какого-то животного, может быть конская морда или бычья, как в этих постановках, наполненных страстями и психологическими драмами. Я видел эту постановку дважды. Да, это лошадиная морда (DR2)
Это похоже на цыплёнка, которого можно купить у «Колониста Сандерса», но моя мама готовит цыплят лучше, я думаю, это я просто голоден (DR1)
Это похоже на карту Ирландии, может не Ирландии, а чего-то ещё, но это должно быть Ирландия. Я не знаю про Ирландию, но я знаю про Мексику. (DR2)
Может быть две змеи. Я всегда ненавидел змей, мой брат доводил меня до слёз ими, я боялся их до ужаса (DR1)
Это похоже на какие-то деревья на холме. Это такая умиротворённая картина, похоже на место, куда хотелось бы убежать от всего этого (DR1)
Это похоже на масло на воде и на помои, просто много грязи, вонючие нечистоты, которыми мерзкие людишки загряжняют окружающую среду. Люди и в самом деле отвратительны, они изобретают законы, чтобы оградить себя от этого или заставить других барахтаться в своём собственном дерьме (DR2).

Аналогом разноплановости мышления, напомню, разноплановость – постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стержня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия, - в Роршах-диагностике является особая оценка FABCOM.
В Интегративной системе Экснера FABCOM (fabulized combination) приписывается ответу, когда описываются невероятные или невозможные отношения между двумя или более объектами. FABCOM2 также кодируется при нереалистичной прозрачности. Кроме случая прозрачности, FABCOM всегда включает два или более объектов.
Ответы FABCOM подразделяются на два уровня по критерию странности и вычурности. На первом уровне ответы, будь они описаны как мультипликационные персонажи, не кодировались бы особой оценкой. Ответы второго уровня более экстравагантны и искажают реальность. Примеры из Атласа Экснера:

(глядя на таблицу, где нарисована клякса)
Два цыплёнка держат баскетбольные мячи (FABCOM1)
Две женщины атакуют подводную лодку (FABCOM2)
Два жука танцуют (FABCOM1)
Здесь сидит большой мужчина и вы можете видеть, как бьётся его сердце (FABCOM2)
Какой-то мышонок на карусели (FABCOM1)
Голова кролика, у которого из глаз идёт дым )FABCOM2)
Это выглядит как гулянка насекомых (FABCOM1)
Два бобра наряжают новогоднюю ёлку (FABCOM1)

В протоколе девочки 6 лет, который мы только что читали, нам встретился ответ «Два слона лезут по веткам». Слоны существуют в реальности, и ветки существуют в реальности, только слоны не белки, по веткам не лазят, и даже если увиденное, «ветки» (само по себе vague, заметим в скобках) и «слоны» соответствуют контурам пятна, то отношения между увиденными объектами нереалистичны. Критичность – умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной деятельности – утрачена на девятой таблице теста.

Теперь вы можете вместе со мной взглянуть на мир ребёнка-россыпи «изнутри» и понять, почему ребёнку трудно договариваться со сверстниками, родителями и братьями или сёстрами. В очертаниях пятен, где другие дети видят драконов, птиц, бабочек, кошечек, смотри пример протокола девочки 6 лет, ребёнок-россыпь, воспринимая тот же самый стимул, видит в нём зыбкий мир, где не контуры, а пятна, которые к тому же нереалистично взаимодействуют друг с другом, - притом застревает на одной идее и, в силу особенностей своей натуры, быстро теряет силы, истощается. Занятия с психологом, когда известна психотерапевтическая мишень для вмешательства, за несколько месяцев приводят к значительному улучшению. Смотрим:

Эли, ребёнок-россыпь

Напомню, в Роршах-тесте психолог спрашивает: «Как это выглядит, что бы это могло быть?» и молчит как сфинкс, пока не будут предъявлены все таблицы. Все ответы клиента записываются в протокол, фиксируется латентное время, - сколько секунд думал прежде чем дать ответ, в какую сторону поворачивал таблицу, удалял или приближал, какие вопросы задавал, разглядывая таблицы, - всё происходящее детально и буквально.
Ребёнок трилингв, говорит на иврите, английском и русском, так что небрежность в падежных окончаниях строго судить не будем. Учится в третьем классе на «отлично», жалобы на выбегания из класса и споры с учителями, крики и истерики дома. Перед нами два Роршах-протокола, Эли в 8 лет 5 мес ДО начала занятий с психологом и в 8 лет 9 мес ПОСЛЕ курса занятий с психологом.

Среднее значение DQv по выборке для 8-леток по Атласу Экснера 0,9 ответа на протокол, то есть ни одного аморфного ответа в протоколе быть уже не должно, стандартное отклонение 0,62, то есть граница нормы в 2SD 0,9+0,62+0,62=2,14 проходит по двум ответам на протокол. Ответы «красят цветом», кровь, горы, огонь, пол, дорога, ветра, пески, лёд, камень это всё образы «вэйг», их в протоколе насчитывается 10 штук.

Сверяемся с Атласом Экснера, для 8-леток среднее по выборке 0,55 ответа FABCOM на протокол, стандартное отклонение 0,89, что даёт нам границу нормы 0,55+0,89+0,89=2,33, два ответа в восемь лет иметь в протоколе можно, это нормально.
Первый ответ FABCOM это уверенность Эли в том, что один человек может держать за все лапы двух медведей.
Слова «О, так кровь. Мама это не любит», это DR1, свидетельство соскальзывания.
Идея, что кровь в товарных количествах может быть разлита по горам, поскольку это про чудовищ, поэтому нарушение мышления не кодируются, - чудовищный мир живёт по своим законам. Будь это кровь убитого человека, пятнами разлитая по горам, мы бы дали FABCOM, - любимое нарушение мышления у взрослых borderline, кстати.
В пятой таблице половина бабочки и половина мышки это другое расстройство, INCOM, два объекта нереалистично увидены объединёнными, а не помыслены в нереалистичных взаимоотношениях, это уже другой класс расстройств, Sch. С этого начнём работу с мальчиком, будет в ре-тестировании популярный ответ в пятой таблице – будем знать, что способность адекватно оценивать реальность восстанавливается.
В ответ на предъявление десяти клякс психически здоровые дают 5-6 популярных ответов, в психозе 1 или 2, в депрессии 7-9 популярных ответов на протокол. И самая «стойкая» из популярных – это деталь D1 в восьмой таблице, а затем уже W на пятой. В первом протоколе Эли нет популярных ответов вообще. По моей просьбе его смотрел детский психиатр и детский невропатолог, первая предположила синдром гиперактивности, вторая ничео «своего» не нашла и рекомендовала обратиться к клиническому диетологу.
Возвращаясь к протоколу, выпускать ветры руками нереалистично, однако чудовищный мир не кодируется по законам реального, а Эли рассказывает о чудовищах, поэтому FABCOM не приписываем.
Протокол создаёт впечатление монотематичности, на самых разных кляксах только чудовища, близко к теме механического повторения одного и того же сюжета, однако формальных оснований кодировать PSV не имеется.
«Сколько ещё есть?», вопрос на седьмой таблице, свидетельство истощения внимания.
Чудовища из крови, как и люди, сделанные из крови, это CONTAM, грубейшее нарушение восприятия. Если бы Эли мог сказать «красное чудовище» или «люди в красных костюмах», мы бы только порадовались за него. Жидких людей не бывает, и психолог хочет быть уверенным, что ребёнок остаётся в контакте с задачей и видит существа из крови в контурах пятна, - «Я их выдумал», отвечает мальчик, и мы остаёмся с гипотезой о разноплановости мышления, цвет осмысляется в одном плане, а форма в другом. На следующей цветной таблице Эли сообщает о чудовищах огня, и всё меньше сомнений, что он «застрял» на идее чудовищ и межполушарное взаимодействие, то есть способность интегрировать в восприятии цвет и форму, проявляет себя как функционально незрелое.
Палки огня это, по-видимому, отсутствие в словарном запасе русского слова факел, в вот пауки, которые держат в лапах факелы, как и поросята, которые держат в лапах камни, это FABCOM. Каждый объект представим в реальности, взаимодействие объектов – нереалистично. И всё же это второй его FABCOM за протокол, и, как ни парадоксально, критичность ребёнка остаётся в границах возрастной нормы.

Rorschach Administration ДО занятий с психологом

I Берут какой-то цвет (сжимает руки над таблицей) и красят вот так. Два медвежонка около человека и держит их за ноги и тянет их руки. И сильный человек.
II О, так кровь. Мама это не любит. Здесь горы. Которые держат дворец. И у входа во дворец зайти внутрь дворца и бороться против Мастера, есть огонь на полу. И видно по сторонам на горах кровь, оттого что он многих убил. И есть люди, которые сделаны из крови.
III Вэйзмир. Сзади есть два чудовища и есть там чудовища которых называют Строусим, потому что они похожи на страусов. И есть их сердца, они выходят и соединяются и их руки образуют чудовище.
IV Что? Это? А... Это большой чудовище, и можно только её пройти, когда она усыпляет. Её ноги будто собаки. И есть дорога, огромная дорога чтобы придти во дворец Мастера.
V Это похоже на половину бабочки и половину мышки, что летает. Как её зовут? У неё есть крылья и она летает с большой скоростью. И спускается с огромной скоростью на землю и убивает людей и ест их.
VI Куда!?? Что это? Это чудовище, у которого только две руки и она выпускает два ветра с двух сторон и люди должны пройти зигзагом во дворец, чтобы боротся с мастером огня.Что это? Попа?
VII Сколько ещё есть? Два огромных чудовища, которые похожи на людей и смотрят один на другого и срослись животом. И люди должны быть очень высоко чтобы дойти до дома, в котором много денег. А над людьми есть образ, и они должны пройти между песками. И может быть прыгнуть тут, чтобы добраться сюда.
VIII Ого! Вот так подержу её. Там есть огромное сердце красно-оранжевого цвета и они должны пройти по дороге изо льда. Есть два пути, если они не найдут правильной дороги, они упадут . И есть две вещи, что держать животных, чудовищ из крови. И если спускают одному чудовищу пол-жизни то она убегает и они борются против второго. (Кто они?) Люди. (Ты их видишь?) Я их выдумал.
IX Супер! У меня есть что сказать. Есть круги которые держат две ноги, и ноги и руки это чудовище. И есть дорога, пройти к двум чудовищам огня и в середине есть глаза.
X Что это за не знаю что? Есть две палочки, которые держат огромный зуб. И два чудовища, которые смотрят на зуб, чтобы не улетел. И есть два скорпиона огромных с огромными руками и два морских конька, которые держат, чтобы не улетели. И какой-то поросёнок, который держит камень, и пауки, которые держат большие камни и палки огня, чтобы убить мастера. Всё. Мастер – это огромный паук с огромной головой.

Rorschach Administration ПОСЛЕ курса занятий с психологом

I Два медведя и человек их держит.
II Ох. Это два привидения с головами из крови и они держат какую-то большущую дверь.
III Это похоже на два страуса, которые делают лицо монстра и которые у них две сердечки выходят и вместе вот так (показывает руками)
IV Это большой монстр, у которого руки кохожи на клешни краба и ноги похожи на собак.
V Похоже на э... ну... летучую мышь. И бабочку. Всё. И на руках крокодилы.
VI Это похоже на дракона, что у него есть горло и есть огонь и огромная задница и маленькая задница с колючками.
VII Это две девочки, у которых есть пёрышки на головах и они как будто собираются поцеловаться.
VIII Это похоже на два крота, которые на огне, и их держит монстр из камня и льда.
IX Похоже на ноги. И два тюленя из огня, которые их ноги держатся на красном камне и брызгаются лавой.
X Два краба и две лошади, которые держат зуб. И там как будто лифчик и в конце есть дворец, и там есть два богомола, которые ссорятся между собой.

Психиатр рекомендовал метилфенидат, родители против, ребёнок без лекарственного вмешательства. По сообщению родителей, криков и истерик дома значительно меньше, проблемы в школе сконцентрировались вокруг общения с одним педагогом, с тремя другими и с частными учителями ведёт себя бесконфликтно.

Ответов «вэйг»: привидения, кровь, огонь, камень, лёд, лава, 6 штук, было 10. Утрата критичности: тюлени из огня брызгаются лавой получило бы CONTAM, но психолог осторожен и не спешит уверять, что Эли верит в морское животное, сделанное из огня. Мальчик трилингв и, возможно, ему не хватает языковых средств, чтобы выразить правильно мысль. В оригинале протокол вперемешку из фраз на трёх языках, я перевела вам на русский для удобства восприятия. А вот FABCOM за то, что тюлени делают, и идея, что лошади держат зуб, а богомолы ссорятся, - это три свидетельства утраты критичности, и все три локализованы в цветных (восьмой, девятой и десятой) таблицах (цвет в Роршах-тесте это аффективная составляющая, эмоциональная сторона психики). Радует то, что во внутреннем мире прибавилось людей: человек (таблица I), две девочки (таблица II). Исчезли нарушения INCOM, летучая мышь в пятой – популярный ответ, два краба в десятой – популярный ответ, свидетельств истощения внимания не наблюдается, «застревания» на ответе «чудовище» не наблюдается. Динамика улучшения, и уже понятно, что следующая бусина, которую мы будем нанизывать на прочную нитку, вслед за способностью адекватно оценивать реальность, это эмоциональная регуляция.

Сусанна Яковлевна Рубинштейн сорок лет назад сформулировала: «В практической работе кабинетов эспериментальной патопсихологии психоневрологических больных и диспансеров чаще всего обследуются больные, вызывающие трудности в диагностическом отношении. Второй, достаточно широкой сферой применения методик экспериментальной патопсихологии является оценка эффективности терапии. Подбирая серии однотипных методик, равнотрудных и направленных на оценку определённых нарушений, исследователь получает возможность на протяжении длительного времени оценивать сдвиги в состоянии больных.» (с. 18) В России пси-профи до сих пор не договорились, какой набор методик считать «основным», а какие дополнения к нему – не обязательными, а желательными, а уж тест-пойнт проводят только фанатики. В Америке, Израиле и европейских странах психодиагностическая батарея стандартизирована и ни переход от специалиста к специалисту или переезд из города в город не препятствуют тому, чтобы видеть пациента в динамике. Об эффективности терапии судят по изменениям, зафиксированным в психодиагностическом отчёте.

Психодиагностика – слово, изобретённое швейцарским психиатром Германом Роршахом, если вы не знали. Роршах в студенческой юности дружил с русскими эмигрантами, выучил в совершенстве русский язык, был женат на русской подданной Ольге Штемпелин, венчался с ней в русской ортодоксальной церкви, и детей супруги назвали Елизавета и Вадим. Роршах несколько раз приезжал в Россию, и около полугода работал в подмосковной санатории, как тогда говорили, Крюково, врачом-психиатром. Метод Роршаха (создан в 1921 году) – это метод генерирования данных о личности, о котором собрана огромная статистика. Десятки лет протоколы Роршах-тестов обсуждаются профессионалами в психодиагностике. На рубеже 1990-х годов Роршах-тест был стандартизирован, и теперь известны статистические нормы для каждого показателя, для здоровых и психически больных, для всех возрастных групп, начиная с детей 5 лет. Загадка для меня, почему в России Роршах-тестом не пользуются.

Увидеть таблицы теста можно здесь
http://commons.wikimedia.org/wiki/Rorschach_inkblot_test

Эмоционально зрелый взрослый, который научился терпеть ситуацию фрустрации

С фрустрацией проще, для исследования способности её терпеть был предложен рисуночный тест Соломона Розенцвейга. Стимульный материал Rozenzweig Picture-Frustration Study состоит из 24 рисунков, на которых изображены лица, находящиеся в ситуации фрустрации. Персонаж, изображённый слева, произносит слова, которыми описывается фрустрация собственная или другого человека. Над персонажем, изображённым справа, имеется пустой квадрат, для ответа обследуемого. Черты и мимика персонажей на рисунках отсутствуют. Изображённые на рисунках ситуации достаточно обыденны и подразделяются Розенцвейгом на две группы, так называемые «эгоблокинговые», когда какое-либо препятствие или действующее лицо обескураживает, сбивает с толку, фрустрирует любым прямым способом, и ситуации «суперэгоблокинговые», то есть ситуации прямого обвинения или привлечения к ответственности.

Тест Розенцвейга существует во взрослом (1945 год) и детском (1948) вариантах, давайте посмотрим, надолго ли хватило способности терпеть фрустрацию, как быстро в ответах появляется «застревание», физическая агрессия, а также главные признаки состояния «рассыпания»: «вейг» и утрата критичности мышления.

Ромка, ребёнок-россыпь

Ребёнок-билингв, говорит на иврите и русском, ходит в подготовительную группу детсада, жалобы на драки, отказывается писать на занятиях в группе

Вот как отвечал на задания теста Розенцвейга Ромка, 5 лет 6 мес:

1. Я хочу этот кусок.
2. Я хочу самокат, не ты хочешь. Давай делаем по-очереди.
3. А я хотел, надо по очереди.
4. Так давай вместе починим.
5. А я хочу, хочу, хочу, купи, купи, купи, купи.
6. А я хочу чтоб вы со мной играли. Или я вам дам в морду.
7. Потому что я иду к кому-то на день рожедния. Я девочка ещё, у меня нет деньги, так я сорвала цветы.
8. А мне без разницы. Я дам тебе в морду два раза и ты умрёшь.
9. Нет, я выиграл, мне принадлежат они.
10. Я совсем не хочу спать. И ты меня не должна наказывать, или я дам тебе два раза в морду, мама.
11. А я разбужу маму и дам ей два кулачка по попе.
12. У меня есть силы воли, у тебя нет силы воли, ты тряпка.
13. Я дам тебе два кулачка по попе, два по голове и два кулачка по жопе.
14. Я работаю, работаю, работаю.
15. Нет. Всё в порядке. Я ударился.
16. А я ему разрешаю брать мой мяч.
17. Я не буду спать, я дам вам в глаз. Я хочу тоже идти с вами.
18. А я такой противный, я дерусь и когда у меня будет день рождения, я тебя не приглашу, хоть я тебя и люблю.
19. Ну и что, я люблю на мокрой кровати быть.
20. А я тебе не прощу и я не буду с тобой играть.
21. Ну и что. А я буду ждать. Или я позвоню полицейскому. Или я позвоню птички мои друзья, что они поднимут высоко эти качели, и ты не сможешь достать, только я.
22. Ну и что, я всегда буду опаздывать, если ты ещё раз мне так скажешь.
23. А почему? Потому что у нас нет разогревателя, и ты небогатая, и нас уволят из этого дома и мы будем на улице как кошки и собаки. И я буду работать на мафию как убийца.
24. Ну и что, я тебя убью и возьму книгу.

«Застревание» проявилось в пятой ситуации и в четырнадцатой. «Я позвоню полицейскому» это норма поведения в Израиле, где действует ювенальная юстиция, детям лекции читают в детсадах и школах, что они могут найти управу на родителей, и учат куда заявлять. «Позвонить птичкам» и попросить их поднять качели, чтобы не достались сопернику, это нереалистичные отношения реалистичных объектов, и они рассматриваются как один из возможных вариантов ответа, «или». Критичность мышления дрогнула. В протоколе Ромки наглядно видно, как сразу же за утратой критичности в двадцать первой ситуации нарастает мощь агрессивного импульса. Заметили переход от мордобоя как варианта решения проблемы к убийству, в двадцать третьей и двадцать четвёртой ситуациях? Имейте в виду, ребёнок пятилетний, и критичность поколебалась на двадцатой фрустрирующей ситуации, предъявленной подряд, возможно, для него это непосильная эмоциональная нагрузка.

Терапевтический подход Грина состоит в работе с РОДИТЕЛЯМИ. Как только близкие взрослые научаются видеть в ребёнке предвестники состояния «вэйг» и утраты критичности, в его поведении резко уменьшается число злобных вспышек, истерик, ломания вещей и других нарушений поведения.

Официально тест Розенцвейга рекомендован для детей от 4 до 14 лет (после 14 предъявляют взрослый вариант). Его широко практикуют в России, поэтому наблюдать ребёнка и раз в год измерять его способность справляться с ситуацией фрустрации можно без проблем.

Вот какие ситуации предлагал тест Розенцвейга ребёнку, на случай если вы забыли:
1, у шкафчика на кухне. «Я отдала последний кусок твоему брату».
2, на улице. «Отдай мне мой самокат»
3, в классе. «Я не хотел тебя подвести».
4, в детской. «Мне жаль, что я не могу починить твою машину».
5, у витрины. «Если бы у меня было много денег, я бы мог купить тебе куклу».
6, во дворе. «Ты маленький. Мы с тобой не играем».
7, у клумбы. «Ты сорвала цветы. Ты невоспитанный ребёнок».
8, в детской. «Ты сломала мою лучшую куклу».
9, в детской. «Я выиграл. Теперь они принадлежат мне».
10, в спальне. «Мне жаль. В наказанипе я должна была отправить тебя в постель».
11, ребёнок стучит в барабан, взрослый: «Тихо! Мама хочет спать».
12, разговор ровесников. «Ты тряпка! У тебя нет силы воли».
13, в саду, схвачен взрослым. «На этот раз я тебя поймал».
14, взрослый стучит в закрытую дверь комнаты. «Что ты там делаешь?»
15, ребёнок упал с лестницы. «Ты ударился?»
16, в детской, с мамой и младшим братом. «Малыш не должен был брать твой мяч».
17, в спальне. «Мы уходим. Спи».
18, разговор ровесников. «Я не приглашу тебя на мой день рождения».
19, в спальне, с мамой и младшим братом. «Твоя кровать снова мокрая. Ты ведёшь себя так, как будто ты меньше, чем твой младший брат».
20, в детской. «Мне очень жаль, но я нечаянно столкнут твою фишку».
21, в саду на качелях. «Я заняла качели на всё послеобеденное время».
22, в классе. «Ты опоздал в школу».
23, на кухне со взрослым. «В самом деле жаль, что суп холодный».
24, в библиотеке. «У тебя грязные руки. Ты должен их вымыть, прежде чем возьмёшь книгу».

В предисловии и примечаниях к первой главе я листала книги:

Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб: Питер, 2002. 528 с.
Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. 416 с.
Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. Иллюстрированное руководство. М: Владос-Пресс, 2003. 160 с. с илл.
Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых. Психокоррекционная работа с гиперактивными, агрессивными, тревожными и аутичными детьми. СПб: Речь, 2005. 136 с.
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. Практическое руководство. М: Апрель-Пресс, Психотерапия, 2007. 224 с.
Степанов С.С. Диагностика интеллекта методом рисуночного теста. М: Магистр, 1994. 61 с.
Шан Эда ле. Когда дети сводят друг друга с ума. СПб: Прайм-Еврознак, 2006. 139 с.


Продолжение в следующем выпуске рассылки.


Наверх

В избранное