Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск второй недели марта 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 46-50

Глава 3. Терапия пост-травмы.

Искусство возможного.

Любая терапия представляет собой открытие человеком неизвестного в самом себе. Это раскрытие скрытого, сопровождается ощущением «Я» и приятными или неприятными переживаниями. Разные терапевтические школы по-разному называют скрытый от осознания опыт: подавлением, вытеснением, амнезией, компульсивным повторением, разрешением переноса. Безотносительно к названию, суть психотерапии остаётся прежней: она раскрывает нам глаза на что-то наше, что мы отчуждали от себя, что-то, что принадлежало нам, несмотря на то, что мы тратили силы на отрицание его законной нам принадлежности. Психотерапия посттравмы в этом смысле является исключением. В психотерапии посттравмы то, что нужно «возвращать», невозможно использовать. Переживание не-жизни невозможно вспомнить.

Пациент блокирует свои переживания, мысли и чувства, поддерживая гештальт (прежняя жизнь и новый травматический опыт) незавершённым. Если бы он был в силах встретить лицом к лицу боль несчастья и отчаяния, прочувствовать бессилие, ничтожность, испытать всю полноту стыда или вины, переживание обрело бы своё значение и перестало возвращаться незваным вновь и вновь «вспышками пережитого» и ночными кошмарами. Состояние побывавшего за гранью жизни, но оставшегося в живых человека невыносимо. Привычные механизмы психологической защиты с ним не справляются.

Единственным спасением оказывается лета забвения, то есть диссоциация. Происходящее вырезается, но приходится жить жизнью, в которой образовалась дыра. Опыт бытия неживым выходит за пределы возможностей человека осмыслить и переработать его.

Встреча с травмированным пациентом требует от психотерапевта душевной глубины и смирения с тем, что душа уже никогда не будет такой, какой была до травмы. В ней будет зиять дыра. В собранном по кусочкам стекле останется невосстановимый участок, раскрошенный ударом в мельчайшую, невосстановимую пыль. И даже если в психотерапии мы сложим все осколки разума и чувств воедино, в центре останется пробоина – разрыв ткани бытия под воздействием травмы. Что-то в человеке – наивность, вера в людей, невинность, доверчивость – утрачивается после травмы навсегда. В этом отличие травмы от другого опыта, который укладывается в схему зарождения, созревания, плодоношения, увядания и отмирания человеческих отношений.

Порассуждаем о психопатологии, метафорически сравнивая человека с музыкальным инструментом, лирой.

Посттравматический пациент может страдать различной по тяжести психопатологией, образно говоря, его струны могут быть в любой степени беспорядка. Бывает, что усталость, ряд неудач или ситуация неуспеха расстраивают человека. Образно выражаясь, у лиры его души обвисают струны, и требуются усилия настройщика, чтобы вернуть ей ясный и чистый звук.

Случается, что в силу особенностей развития в ранние годы жизни (эмоционально отстранённая мать, изоляция от сверстников из-за продолжительной болезни, развод родителей и т.п.) в душе отсутствует какая-то струна. Человек ощущает её нехватку, печалится об этом, но адаптируется к имеющейся ситуации. К психологу он обращается, когда эта неспособность начинает оказывать разрушительное воздействие на его межличностные взаимоотношения.

Возможна ситуация, когда не хватает нескольких струн или они спутаны. Звуки, извлекаемые из музыкального инструмента души, могут звучать какофонией. Хаотический беспорядок такого рода можно соотнести с психотической декомпенсацией.

Травма ломает станину, основу всего инструмента. Даже если удаётся соединить разлом, чуткое ухо улавливает глухой звук. Душевная лира уже никогда не станет звучать так как прежде, до травмы. Для психотерапевта работа с таким человеком это всегда принятие ограниченности своих возможностей. Нужно уметь выслушать правду, правду не только про сожаление и боль, но и про то, что было безвозвратно утрачено и какой гнев, какое отвращение к себе, какое желание наказать себя поселилось в душе после травмы. Исцеление травмы, как и прощение, редко бывает полным. Лечить травму способен только тот, кто может простить себе и другим – или навсегда отказать в прощении. Психотерапия душевной травмы – это искусство возможного.

Велик соблазн классифицировать травматическое переживание в соответствии с его внешним источником. Так возникают специалисты по проблемам сексуального злоупотребления детьми, по проблемам жертв войны, жертв природных катастроф, родственников самоубийц и т.д. Обычно считается, что каждый вид травмы требует от психотерапевта особых знаний и умений. Чтобы раскрыть и проработать травматическое переживание, в соответствии с этой логикой, требуется какая-то особая психотерапия. Это не совсем так. Лечить травму может тот, кто способен вынести застарелую ярость, ощущение постоянной усталости, толстый налёт цинизма, ледяное одиночество, страх проиграть и затаённое желчное молчание выживших после травматического события. Чтобы разделить с пострадавшим человеком постигшее его потрясение, нужно быть профессионалом и сильной личностью.

Пациенты, перенесшие травму, не просят помощи. Они боятся говорить о своих переживаниях. Они стыдятся. Они обвиняют себя. Они отказываются от любой психотерапии. Никакая помощь не может быть оказана насильно. Когда беззащитность перед лицом гибели становится частью личного опыта, способность переносить фрустрацию и преодолевать трудности и преграды разрушается. Как результат человек защищает себя, ограничивая свою жизнь узким кругом занятий и направляя все свои усилия на то, чтобы возможные грядущие фрустрации (испытания душевной стойкости) предотвратить. Одним из способов предотвращения становится избегание разговоров о прошлом, избегание любых ситуаций и переживаний, связанных с травмой ассоциативно или напоминающих о ней. Единственной тропинкой к травматическому переживанию становится диагностическое исследование и обсуждение его результатов с психотерапевтом. Клинический опыт свидетельствует, что к психотерапии травмы невозможно приступить то тех пор, пока сам факт наличия «того, чего не было», не будет признан пациентом. Такое признание часто невозможно, когда посягатель на душевное или телесное благополучие пациента является одним из членов семьи. Это грустные истории малоэффективной поддерживающей психотерапии.

Пример 5.

История болезни А.

Молодая девушка А. 20 лет, была госпитализирована в закрытое психиатрическое отделение по направлению военного психиатра. Через несколько месяцев после призыва на срочную службу обострились странности в её поведении: летом надевала на себя несколько слоёв одежды, носила шерстяную шапку на голове, выглядела рассеянной. А. Отличалась от других детей ещё со школьных лет. Она была ученицей средних классов, когда однажды в школе очертила мелом вокруг себя круг и запретила детям приближаться к ней и дотрагиваться до неё. С тех пор мать оставила супружескую спальню и стала жить в одной комнате с А. С того же возраста у пациентки развились симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Потребность проверять и исправлять отнимала у неё много времени, и все последующие годы в школе у неё было разрешение на дополнительное время работы в часы экзаменов. Одноклассники травили её, самым близким человеком для девушки была мать. До армии она нигде не работала, проводила время дома у телевизора.

В отделении избегала смотреть в глаза другим, мало говорила о себе и ничего не рассказывала врачам ни о службе, ни об отношениях с товарищами, ни о семье. А. направили на психологическое обследование, чтобы получить представление о личностных особенностях больной.

В психологическом тестировании задание теста Бендера по перерисовыванию фигур, на которое обычно уходит 5-7 минут, А. Выполняла 58 минут. Обсессивный стиль работы проявлялся в основном в структурированных методиках, таких как Бендер и Векслер. В проективных заданиях была более свободна от обсессии, но отвергла часть таблиц (IV, VI, IX). Тестирование, по признанию пациентки, было для неё тяжёлым испытанием, и она несколько раз отменяла назначенные встречи.

Тесты выявили сильную способность к диссоциации. Её мышление отличали многочисленные, хотя и однотипные нарушения. Все они относились к категории FABCOM, то есть адекватно воспринятые объекты объединялись в нереалистичной комбинации. Например, популярный ответ для Х таблицы теста Роршаха, «краб», в её восприятии превратился в «краб в шапке, это его глаза, он посадил на колени ребёнка и делает ребёнку больно, вот ребёнок к нему спиной, а всё это их руки». С точки зрения адекватной оценки реальности, крабы меньше детей по размерам, лишены рук и не носят шапок. Нарушения мышления в этом ответе могут быть поняты как слияние популярного ответа, увиденного первым, и диссоциированного опыта ненадлежащего обращения (кто-то делает ребёнку больно). Возможно, два эти образа ассоциативно связала мысль о клешнях краба, руках, которыми он крепко держит что-то.

Психологическое заключение описывало А. как девушку, страдающую расстройством личности, с сильными чертами избегающей личности и психологическими защитами по типу обсессии. В нём высказывалось предположение, что часть симптомов имеет отношение к картине травмы.

Лечащий врач постарался собрать соответствующий анамнез, но А. не смогла участвовать в беседе из-за неспособности сосредоточиться. Её мышление во время этой беседы блокировалось (blocking) иногда на несколько минут. С того дня А. приходила на врачебный приём только в сопровождении матери.

На одном из этапов психотерапии была сделана попытка конфронтировать её со столь затянувшейся регрессией. Была назначена совместная встреча лечащего врача, А. и её мамы.

Пациентка хранила молчание. Спустя несколько дней она попросила госпитализировать её в открытое отделение. Через день после госпитализации манифестировал маниакальный эпизод с промискуитетным сексуальным поведением.

После выписки она некоторое время посещала поддерживающую психотерапию. Её обсессивное расстройство не поддавалось лечению. Симбиотическая связь А. с матерью длятся и поныне.

Теоретически в таком случае пациенту показано участие в группе психологической поддержки, которые проводят движения в защиту женщин и еженедельная поддерживающая терапия, которая стимулирует стремление к финансовой независимости и личностной автономии. Практически эти меры бессильны поколебать симбиотическую связь пациента с преследователем или спасителем. Семья хранит свою тайну.

Психотерапии постравмы посвящено немало публикаций. Среди лучших можно назвать спецвыпуск Московского психотерапевтического журнала «Работа с психической травмой», подробно раскрывающий соматическую терапию ПТСР, и выпуск электронного журнала практической психологии и психоанализа. В последние годы русскому читателю стали доступны современные методы лечения пост-травмы. Рекомендуем монографию под редакцией Эдны Фоа, и главу, написанную В.А. Конторович в книге «Психологическая помощь в кризисных ситуациях». В ней подробно представлены такие методы терапии пост-травмы, как метод десинсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR), метод ослабления травматического инцидента, метод визуально-кинестетической диссоциации, и психологический дебрифинг.

С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия


Наверх

В избранное