Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск третьей недели марта 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 51-55

«Терапия раскрытием» по Эдне Фоа.

«Терапия раскрытием» это единственная психотерапия, эффективность которой доказана многочисленными экспериментальными исследованиями. Когнитивная экспозиционная терапия активно практикуется в Израиле, ей посвящена обшерная литература на английском и иврите. В 2005 году фундаментальный труд Эдны Фоа с соавторами увидел свет на русском языке.

Методы, описанные в книге «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства», не разрабатывались специально для лечения пост-травматических больных. Они основаны на теориях и принципах, приложимых к разным психическим заболеваниям, депрессиям, обсессивным расстройствам и др. Выбор способа лечения из нескольких имеющихся, подчёркивается в этом классическом руководстве, остаётся за клиницистом. Специалист должен в первую очередь опираться на свои диагностические и терапевтические знания и навыки. Лечение пост-травмы, акцентируют авторы фундаментального труда, может осуществляться исключительно квалифицированными клиницистами.

Всякое лечение должно предваряться детальным обследованием и постановкой предварительного диагноза. Применительно к пост-травматической патологии это означает, что необходимо

- уточнить, выполняются ли критерии МКБ-10 для пост-травматического стрессового расстройства и коморбидных расстройств,

- определить, что волнует пациента больше всего и постараться понять, являются ли проблемы развода, насилия, депрессии связанными с травматической патологией,

- оценить ресурсы, на которые опирается пациент в социальной жизни, а именно наличие постоянного жилья, благополучие в семье, постоянная работа,

- предположить, насколько сильна мотивация пройти курс лечения, что он готов сделать для того, чтобы выздороветь,

- оценить суицидальный риск.

В труде Эдны Фоа с соавторами подробно анализируются такие методы лечения пост-травмы, как интервенции в острых пост-травматических состояниях и дебрифинг, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, психофармакотерапия, десенсибилизация и переработка движениями глаз, групповая терапия, психодинамическая терапия, обсуждаются лечение в стационаре, психосоциальная реабилитация, гипноз, супружеская и семейная терапия, арт-терапия.

Терапию раскрытием часто воспринимают сквозь призму мифов о ней. Самым распространённым является убеждение, что рассказ о травме травмирует пациента вновь и вновь, что терапевт причиняет пациенту боль. Часто ошибочно полагают, что пациенты отказываются сотрудничать с терапевтом и сопротивляются терапии. Статистика опровергает это заблуждение. Очень важно с самого начала объяснить пациенту принцип действия терапии, сделать его союзником, уверить его, что он не будет один в процессе воспроизведения травматического опыта, с ним будет опытный терапевт.

Ещё один миф полагает, что оживление воспоминаний о травме ухудшает состояние пациента. Это миф, поскольку всепроникающие воспоминания о травматическом событии являются неотъемлемой частью заболевания, и терапия даёт пациенту эффективный и реальный путь управлять болезненными воспоминаниями. Другой миф уверяет, что структурированная терапия не позволяет пациенту двигаться в его собственном темпе. На деле терапевту предоставляется свобода сотрудничества и плана действий.

Распространённое заблуждение гласит, что терапия раскрытием показана только здоровым индивидам. На деле травматическая патология сочетается с любыми личностными расстройствами, сопровождается депрессивными состояниями, суицидальными намерениями, диссоциативными расстройствами, органической патологией и злоупотреблением наркотическими препаратами. Пост-травма в чистом виде встречается в клинической практике не так часто.

За рамками рассмотрения порой оказываются пациенты, перенесшие повторную травматизацию или тяжёлые травмы, хроническая травматизация межличностного характера и пациенты с обширным списком коморбидной психопатологии. Наиболее характерные проблемы таких пациентов связаны с трудностями в межличностном взаимодействии, коренящимися в недоверии к миру и к окружающим, диссоциации, соматизации, импульсивном поведении, самоповреждении и аффективной ригидности. Для них применение психодинамического подхода может оказаться наиболее полезным.

Основными методами лечения посттравматических расстройств являются методы exposure therapy и метод prolonged exposure (PE). Сутью лечения является переживание страха и тревоги в терапевтическом сеттинге. Терапия обращается к базовому переживанию сильного страха, раскрывает его, прорабатывает и обеспечивает корректирующее эмоциональное переживание. Её эффективность доказана многочисленными строгими научными исследованиями, проводимыми под руководством Эдны Фоа.

В терапии раскрытием пациента просят рассказать в деталях о травматическом переживании. Травма сначала воссоздаётся в воображении, а затем непосредственно на месте происшествия. Пациенту говорят, что тревога и страх это биологические адаптивные механизмы, необходимые для выживания. Человека обучают техникам совладания с поднимающейся в ответ на стимул тревогой. Его поощряют к тому, чтобы он воссоздал травматическое событие, сохраняя контроль над ситуацией. Как и в других методах когнитивной терапии, стимулы, вызывающие страх или тревогу, ранжируются по степени оказываемого ими стрессового воздействия и проработка начинается с самых лёгких, чтобы придать пациенту уверенности в своих силах. В процессе лечения пациента поощряют снова переживать сильный страх и помогают ему совладать со сверхсильными эмоциями, которые прежде были блокированы. Новый опыт, полученный в процессе терапии, оказывает целительное воздействие на пациента. По мере формирования уверенности в способности справиться со страхом и тревогой уменьшается симптоматика избегающего поведения.

В теории полагается, что у человека, подвергшегося воздействию травматического события, когнитивная схема опасности (стимул – реакция) включает в себя слишком большое число стимулов. Терапия подвергает ревизии представления человека об опасности всего окружающего мира и собственной недееспособности.

Механизмы избегания стимулов опираются на ошибочные представления человека о том, что переживания страха и тревоги будут оставаться сверхсильными неограниченно долгое время и он не сможет с ними справиться. Пациент ошибочно полагает, что справиться с ним можно только путём отказа. Он избегает потенциально опасных, по его представлению, ситуаций, мыслей и воспоминаний, потому что они могут вызвать тревогу и страх. Психотерапия изменяет эти ошибочные представления. Пациенту помогают почувствовать, что мысли и чувства, связанные с травмой, не несут в себе опасности и избегать их не нужно.

Терапия посттравмы представляет собой корректирующий эмоциональный опыт: в ситуации травмы страх и тревога расценивались как слабость, некомпетентность. В ситуации терапии столкновение с опасным стимулом расценивается как смелость, умение, получает эмоциональную поддержку терапевта, расценивается как проявление силы. Наконец, в терапии прорабатываются негативные представления о себе и других.

Техника prolonged exposure, продлённого раскрытия, представляет собой девять индивидуальных сессий дважды в неделю. Первые две сессии посвящены информированию пациента о принципах терапии, разъяснению механизмов лечения, планированию лечения и составлению иерархии пугающих ситуаций для раскрытия в воображении и потом вживую, то есть в реальности.

Во время оставшихся сессий, жертву травмы просят воссоздать в воображении травматическое событие, описывая его терапевту таким образом, «как будто оно происходит сейчас». Пациента обучают навыкам релаксации, помогают терпеть страх и тревогу на протяжении 40 минут, пока переживания естественным образом не пойдут на убыль. Терапевт подчёркивает, что испытанные чувства не нанесли пациенту вреда и не привели к дезорганизации, обеспечивая тем самым корректирующую информацию. Раскрытие травматического опыта длится около 60 минут и фиксируется на магнитофон. Пациент получает домашнее задание прослушивать запись дома.

Неопытные клиницисты склонны прерывать сессию раскрытия, как только переживания тревоги или страха становятся достаточно сильными. Принимая такое решение, они руководствуются наилучшими побуждениями, но их усилия не приводят к достижению терапевтического эффекта: ведь пациент лишается возможности получить корректирующий опыт того, что тревога идёт на убыль сама по себе спустя 40 минут. Сессия «длительного раскрытия» по протоколу РЕ должна длиться как минимум 60 минут, чтобы обеспечить новое, исправляющее прежнее переживание. Терапевт постоянно подчёркивает и закрепляет эффект безопасности переживаний страха и тревоги. Пациент научается не бояться воспоминаний о травме сначала в присутствии терапевта, потом дома.

Рассказ о подробностях травмы часто доводится пациентом только до наиболее болезненного момента. После этого он произносит фразу-код, напоминающую точку в предложении. Жертва изнасилования, к примеру, может сказать: «А потом он сделал это». Важно позволить пациенту продвигаться в его собственном темпе. Проработка травматической ситуации занимает не одну и не две сессии. Ключевым в терапии является воссоздание в человеке веры в возможность выдержать воздействие рассказа о травматическом опыте. Терапевт на первых порах помогает пациенту, используя техники релаксации (relaxing) и дебрифинга (debriefing). В результате курса лечения пострадавшие учатся переживать сильные чувства, управляя ими.

По мере возникновения убеждённости пациента в том, что он способен справиться с сильными переживаниями, терапевт поощряет пациента углубиться в детали и в подробностях описать самые худшие моменты из травматического события. Описание нужно для того, чтобы раскрыть аффекты, которыми сопровождалось травматическое событие. Проблемой в терапии является ситуация, когда воспоминания парализуют пациента или затопляют его. В этом случае терапевт успокаивает своего подопечного, напоминает, что речь идёт о воспоминаниях, которые не опасны сами по себе, и возвращает в ситуацию «здесь и сейчас» терапевтического кабинета. Медленно и спокойно он прекращает раскрытие, моделируя для пациента пример совладающего поведения и контроля над эмоциями.

Другой проблемой в терапии раскрытием является трудность «вхождения» в рассказ о травме и переживаниях в этой ситуации. Избегание раскрытия может быть явным и неявным. Когда нежелание рассказывать о травме очевидно, преодолеть трудность помогают доверительные отношения между пациентом и терапевтом и убеждённость последнего.

Если пациент соглашается рассказывать о травме, но делает это в отстранённой манере или излагает только факты, умалчивая о переживаниях, избегание полагается неявным. В этом случае терапевт должен быть искусным, расспрашивая пациента о подробностях. Его интерес к мыслям, ощущениям и чувствам, пережитым во время травмы, должен помочь пациенту погрузиться в болезненные воспоминания. Готовность пациента заглянуть в себя должна постоянно подкрепляться и оцениваться как проявление личного мужества.

Такая форма избегания контакта с травматическим опытом, как невыполнение домашних заданий, часто под предлогом «занятости» и загруженности другими делами, должна стать предметом обсуждения пациента и терапевта. Избегая прослушивать магнитофонную запись предыдущей сессии, пациент защищает себя от новой встречи с болезненными переживаниями. Такая тактика приносит ему кратковременное облегчение, но снижает эффективность лечения. Травматический опыт бессознательно «сдаётся на хранение» терапевту в клинику, избавляя пациента от необходимости интегрировать травмирующие воспоминания в обыденную жизнь.

В большинстве психотерапий вместе с методами раскрытия и конфронтацией с сильными чувствами страха и тревоги применяются методы просвещения (psychoeducation) и когнитивной терапии. В терапии прорабатываются неадаптивные когнитивные схемы, искажённые представления о себе, о других и о мире. Например, терапевт и пациент совместно обсуждают, насколько опасны пугающие ситуации, стараясь сделать список более реалистичным. Наиболее очевидной неадаптивной схемой является представление о себе «Я некомпетентен». Травматический опыт особенно разрушителен для индивидов, которые руководствовались в жизни до травмы когнитивной схемой «Я всё могу». Переживание бессилия и беспомощности в ситуации травмы контрастирует с исходной схемой и является для них источником постоянного дистресса. Последствием травмы является генерализованное представление о мире «Весь мир опасен». Эта когнитивная схема лежит в основе паттернов избегающего поведения при хроническом посттравматическом расстройстве.

С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия

P.S. Книгу «Посттравма: диагностика и терапия» я писала в 2005 году, в 2010 году профессор Эдна Фоа, клинический психолог из Израиля, вошла в сотню самых влиятельных людей мира по версии журнала Time 2010.
Взято со страницы
http://www.time.com/time/specials/packages/article/0,28804,1972075_1972078_1972686,00.html

Профессор Эдна Фоа, клинический психолог из Израиля, вошла в сотню самых влиятельных людей мира по версии журнала Time 2010. Эдна Фоа преподает в Университете Пенсильвании и является специалистом в лечении посттравматического стресса. Эдна Фоа родилась в Хайфе, закончила университет в Бар-Илане и до сих пор два раза в год приезжает в Тель-Авив. Журнал Time внес ее в  свой топ за метод лечения под названием РЕ, Prolongued Exposure.



На снимке: Эдна Фоа

Научный труд коллектива авторов под руководством Эдны Фоа переведён на русский язык и опубликован пять лет назад,
Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман М.Дж. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М: Когито-Центр, 2005. - 467 с.


Ознакомиться с содержанием монографии можно здесь http://www.cogito-centre.com/page.php?id=159

Вопрос к коллегам, кто из вас практикует PE?


Наверх

В избранное