Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск четвёртой недели марта 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 56-60

Злость, стыд и вина в психотерапии пост-травмы.

Клиническая модель психотерапии посттравматического расстройства принимает в расчёт две составляющих: когнитивные процессы переработки информации и аффективные процессы переработки сильных переживаний. Ведущим аффектом в формировании и поддержании пост-травмы является страх. Травматическое событие часто вызывает и другие сильные чувства: злость, стыд, вину, печаль. В литературе обсуждаются модели fear-based, angry-based, shame-based и guilt-based PTSD.

В случае модели «совпадения» травмы со внутренней схемой, травматическое событие активирует латентную схему того, что считалось позорным в детстве. Активированная схема, подобно модели депрессии А. Бека, становится в сознании человека доминантной, что и приводит к возникновению чрезмерного чувства стыда. Травматическое событие в этом случае ОЗНАЧАЕТ для человека утрату статуса или социальной привлекательности. Индивид считает себя некомпетентным и берёт на себя ответственность за травматическое событие: «Я всё и всегда делаю неправильно, потому это и произошло». Поведение избегания после травмы детерминируется не страхом, а переживаемым стыдом или виной.

В случае модели «несовпадения» травмы с внутренней схемой, травматическое событие воспринимается как несправедливость и клиническая картина соответствует переживанию чувства унижения. Травматическое событие также оценивается как утрата статуса или социальной привлекательности, но индивид обвиняет других в безответственности, допущении злоупотребления и т.д. Чувство Я в этой модели атаковано, но не разрушено травмой. Чувства унижения и злости не проникают во все жизненные ситуации, как в случае посттравматического расстройства, а ограничиваются локальным событием травмы.

Если Я здорово, чувства стыда и вины не распространяются далее травмирующей ситуации. Так, человек ощущает себя виноватым за то, что спасся первым в ситуации крушения поезда и думал прежде всего о себе, но этот эпизод не приводит его к убеждению, что он пустой и никчёмный человек.

В клинике ПТСР виноватого человека наблюдается зацикленность на мыслях о том, как разворачивались бы события, если бы он поступил иначе. Он обдумывает это вновь и вновь. «Мысленная жвачка» прекращается, когда человек обращается к исповеднику или восстанавливает вред, причинённый его эгоистическим поведением другим людям. По контрасту с этим, когда переживание вины затопляет человека, он утаивает от всех и прячет следы своих ошибок, избегая ситуаций, напоминающих о травматическом событии.

Терапия раскрытием особенно эффективна, когда переживания стыда, вины и унижения относятся к ограниченному событию. Когнитивная перестройка неэффективных схем оказывает долговременный целительный эффект. Успех лечения зависит от позволения обнажить перед терапевтом стыд, вину, злобные фантазии и мстительные мысли. Сильные эффекты препятствуют проработке тревоги и страха, поэтому психотерапевт должен уделить им внимание в первую очередь.

Одной из серьёзных этических проблем в лечении посттравматических расстройств является проблема обсуждения травматического опыта с человеком, который стыдится его раскрывать. Когнитивно-поведенческая терапия посттравматического расстройства носит название exposure therapy, что можно перевести на русский язык словами экспозиция, выставление напоказ или обнажение. В настоящей книге оно называется «терапия раскрытием». Практика показывает, что сильные аффекты стыда и вины затрудняют когнитивную психотерапию пост-травмы.

В психотерапии сильное чувство стыда проявляет себя как паттерн подчинённого поведения. Пациент испытывает желание убежать, спрятаться и затаиться. Он избегает смотреть терапевту в глаза, сутулится, прячет лицо, склоняет голову или скрывает глаза за волосами, он зажат, и ничего не может рассказать, кроме того, что у него пустота в голове. Полезно проводить различение между стыдом за поведение в ситуации травмы (peri-traumatic) и стыдом за неспособность преодолеть симптомы заболевания (post-traumatic). Посттравматическое расстройство часто инвалидизирует человека, разрушает его жизнь, и он стыдится своего бессилия перед лицом болезни.

Опытным психотерапевтам известно, что в психотерапии протест против унижения часто скрывает под собой психодинамику стыда. Связанные с этими размышлениями темы доверия к терапевту, опасности самораскрытия и потребности быть привлекательным в глазах других оказываются на этом этапе ключевыми. Проработка аффекта стыда «здесь и сейчас» открывает дорогу к разговору о стыде «там и тогда». Задачей психотерапевта является создание доверительной обстановки, которая сделает такую проработку возможной.

Если терапевт осознаёт, что «зажатое» поведение пациента сильно отличается от общепринятого и в соответствующих выражениях посвящает в это пациента, в пространстве терапии появляется аффект стыда в настоящем. Сессия за сессией уделяют внимание проработке того, как выглядит пациент «здесь и сейчас», каким воспринимает пациента терапевт, каким воспринимают пациента другие люди, что они о нём думают. Часто звучат признания о том, что истинного лица пациента не знает никто, что он стыдится своего подлинного Я.

Переживания стыда и унижения часто переплетаются. Жертвы изнасилования переживают сильное унижение во время травматического события, они стыдятся того, что позволили себя унизить, и не говорят о травме другим людям, стыдясь показаться ущербными. Хотя унизительные переживания и стыд часто проявляются вместе, они относятся к разным атрибутивным процессам. Стыдными люди считают поступки, когда они вели себя несоответственно возрасту, статусу и другим социальным ожиданиям. Ощущение собственной непривлекательности, неполноценности, утраты достоинства вследствие травмы может переживаться как стыд перед другими (так называемый «внешний» стыд) и стыд перед самим собой. В первом случае пациент признаёт, что несёт в себе черты, презираемые другими людьми (слабоволие, гомосексуальные желания, ожирение или визиты к проституткам), но сам себя не стыдит ни за эти черты характера, ни за поступки. Во втором случае человек считает себя непривлекательным, даже если слышит от окружающих обратное. Пациент может стыдиться своей собственной слабости, полагать отвратительным своё поведение в травматической ситуации и стыдить за это себя самого. Когда человек полагает, что окружающее ошибочно смотрят на него сверху вниз, он может чувствовать себя задетым, оскорблённым, униженным, и эти переживания вызывают в нём чувство злости, направленные на других. Его реакция может быть описана как гнев или ярость, протест против унижения.

В системе когнитивных представлений о травматическом событии и его последствиях существуют обе разновидности переживаний стыда. Мужчина, ставший жертвой ограбления, может избегать говорить о нём не из-за страха, а потому, что он переполнен стыдом за своё поведение, которое «лишь подтвердило его никчёмность и слабость». Он может, с другой стороны, избегать говорить о травме из-за боязни, что его застыдят другие люди «за проявленное малодушие». Работа терапевта с убеждениями и автоматическими мыслями такого рода должна раскрыть источник переживания стыда.

Когда внутренняя (self is shameful) и внешняя (others as shaming) точки зрения совпадают, человек стыдится себя и осознаёт себя никчёмным и презренным. Если такого совпадения нет, человек полагает, что его стыдят напрасно. Протестуя против ошибочного мнения, он испытывает злость и обвиняет других людей в том, что они унижают его.

Некоторые поступки расцениваются как стыдные даже если на самом деле такими не являются. Стыд за себя может быть связан с латентными когнитивными схемами, усвоенными в детстве. Схемы Я, мира и других оказывают сильное влияние на переживание травматического события. Они испытывают на себе влияние культуры, субкультуры и семейного окружения, и часто уходят корнями в детские годы.

Униженный человек часто таит злобу и желает отомстить за несправедливость. В терапии важно дать место унизительным переживаниям. В отличие от стыдящегося пациента, который стремится спрятаться и избежать болезненных переживаний, униженный пациент зациклен на мыслях о пережитом унижении, пышет злобой и строит планы мести. Пациенты могут стыдиться откровенничать о своей злости, однако терапевту очевидно, что перед ним разгневанный, агрессивный человек.

Вина и стыд часто используются как синонимы, тогда как речь идёт о различных аффектах. Подобно другим аффектам, вина относится к сфере самосознания. Это также социальное чувство ответственности за вред, причинённый другим. Человек признаётся в том, что совершил недостойный или неправильный поступок, который нанёс ущерб другим людям, и стремятся исправить причинённый вред. Исправление может быть символическим (по механизму восстановления, restitution) или реальным действием. Трагическим вариантом является ситуация, когда причинённый ущерб необратим (например, убийство во время боевых действий). Симптомы избегающего поведения (социальная изоляция, алкоголизация и другие) могут быть связаны со стремлением убежать о чувства вины, а не со страхом.

۰ Важно помнить, что униженный человек зациклен на мести, а виноватый испытывает сильное желание исповедаться в своём неправильном (реальном или вымышленном) поступке.

Униженный желает посчитаться с обидчиком, а виноватый хочет исправить причинённый ущерб.

Рассказ о травматическом событии в кабинете психотерапевта часто обнажает фабулу возложения вины. Обвиняя себя в поступках, которые привели к травматическому опыту, жертва травмы принимает на себя ответственность за случившееся (села в машину к насильнику, не позвал на помощь и т.д.). Этот акт при всей своей абсурдности восстанавливает подсознательную веру в собственное всемогущество, возвращает ощущение контроля над жизнью и позволяет продолжать отрицать смерть как нечто, что вне воли человека кладёт его жизни конец. Следует сразу отличить мнимую вину от раскаяния, переживаемого человеком, который по-настоящему виноват.


Пример 6.

Мнимая и реальная вина.

Конвоируя задержанного, который принадлежал к местному населению, военнослужащий был окружён группой жителей, которые угрожали напасть на него и отбить задержанного. Вопреки всем инструкциям, он сопровождал вверенного ему человека один, без напарника, и угроза его жизни была вполне реальной. Добравшись до территории части, он почувствовал, что его предали, и затеял драку с товарищами, желая отомстить им за то, что не пришли на помощь.

Впоследстии он обвинял себя в том, что не смог устрашить и разогнать толпу и, поддавшись чувству мнимой вины, акцентировал факт того, что был единственным вооружённым человеком в том инциденте.

В другом случае, конвоируя задержанного, который принадлежал к местному населению, военнослужащий был окружён группой жителей, которые попытались отбить задержанного. Благополучно добравшись до территории военной части, конвоир жестоко избил вверенного ему человека, и тот через несколько дней скончался от побоев.

Впоследствии он обвинял себя в том, что выместил на зависимом от него человеке свой страх и злость, и убил его без суда и следствия. В данном случае речь идёт о подлинной вине.

По наблюдения клиницистов, практикующих когнитивную психотерапию посттравмы, пациенты, развившие посттравматическое расстройство, обладают ригидными когнитивными схемами, завышенными стандартами «правильного» поведения как по отношению к себе, так и по отношению к другим, с излишней готовностью берут на себя ответственность за случившееся (интернальный локус контроля), а также утверждают, что у них до травмы были предчувствия, что случится что-то плохое. Работа с когнитивными схемами такого рода является немаловажной частью терапии.


С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия


Наверх

В избранное