Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск первой недели декабря 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006

Со стр. 194-198

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАРГАРИТЫ

Маргарита попала в психиатрическую поликлинику госпиталя Тель-ха-Шомер на приём к доктору Б. Доктор Б. расспросил её о симптомах заболевания, диагностировал посттравматический синдром и направил на когнитивно-поведенческую психотерапию посттравматических расстройств. Через неделю Маргарита была приглашена к психотерапевту на первичный приём. Спустя несколько месяцев доктор Б. расширил частную практику и оставил работу в государственной больнице. Маргарита стала наблюдаться у психиатра С. Она жаловалась на пониженный тон настроения, плаксивость, ангедонию, страх темноты, бессонницу. Ей назначили Клонекс (Клоназепам), препарат из группы B.D.Z. и Миро, препарат из группы S.N.R.I. Дозировка препарата постоянно повышалась и достигла 60 мг. За три месяца она поправилась на 18 кг. Суицидальные настроения в этот период оформились в чёткую программу: посетить в последний раз Москву и любимые места, а потом напиться таблеток. Она приготовила для этой цели 50 таблеток Вабена (препарат из группы B.D.Z.) Передать их на сохранение психотерапевту она отказалась. Лекарства обнаружил и унёс из дома сын. Врачом была рекомендована госпитализация, от которой Маргарита отказалась. По её словам, ей не на кого было оставить больную мать. В апреле она совершила суицидальную попытку.

В мае доктор С. расширила частную практику и оставила работу в поликлинике. По её ходатайству Маргарита была госпитализирована в дневной стационар. Она лечилась там 4 месяца, с мая по август, продолжая индивидуальную психотерапию.

В психиатрическом дневном стационаре занятия проводятся 5 раз в неделю и длятся с 9 до 13. Маргарита получала музыко-, арт- и трудотерапию, а также динамическую групповую психотерапию, и наблюдалась у психиатра К.. Маргарита жаловалась на пониженный тон настроения, плаксивость, ангедонию, страх темноты, бессонницу. Иногда во время групповых занятий она вздрагивала и обливалась потом. В такие моменты она видела шныряющих вдоль стен мышей.

Доктор К. изменила лекарственную терапию. Её лекарственная терапия теперь была комплексной. Дозировки лекарств приближались к максимальным. Маргарита принимала 300 мг Люстраль (препарат из группы S.S.R.I.S., эффективный при депрессиях после соматических заболеваний), 8 мг Эдронакс (препарат из группы N.E.) для лечения депрессии, Клонекс (клоназепам) и Фенерган (седативный препарат) в связи с приступами тревоги и Нумбон (снотворное из группы B.D.Z.). За три месяца Маргарита похудела на 20 кг.

Дневной стационар позволил ей вырваться из круга домашних проблем. У неё появились подруги, расширился круг общения. Она смогла снова ощутить себя знающей и компетентной. Вернувшиеся к ней силы она направляла на то, чтобы помогать другим. Понемногу Маргарита снова стала следить за собой, выполнять работу по дому.

Выписка из дневного стационара была сопряжена со значительными трудностями. Она откладывалась несколько раз из-за проблем со здоровьем Маргариты. За месяц до выписки она начала обследоваться по поводу болей в животе. Её лечили в хирургическом и гинекологическом отделениях госпиталя. Маргарита говорила, что покончит жизнь самоубийством, если у неё обнаружат рак (рак обнаружен не был). В этот период доктор К. ушла в отпуск, и в отделении Маргариту наблюдала заменяющий её психиатр, доктор В..

После выписки она продолжила психиатрическое наблюдение у врачей поликлиники. Её лечащим врачом на следующие полгода стал доктор А. Маргарита жаловалась на пониженный тон настроения, плаксивость, ангедонию, страх темноты, бессонницу. Противотревожные препараты и антидепрессанты не облегчали её состояния. Она почти год не спала ночами. Доктор А. начал ей большие транквилизаторы. Маргарита начала принимать Этумин в дозировке 20 мг.

В сентябре Маргарита выпила 10 таблеток Эдронакса и обратилась в приёмный покой с сообщением о попытке самоубийства. По этому поводу была госпитализирована на двое суток в терапевтическом отделении и выписана домой.

К этому моменту история болезни Маргариты отсчитала свой первый год. Она постоянно плакала и по полдня сидела с холле поликлиники, поджидая лечащего врача, чтобы пожаловаться ему на своё состояние. Когда ей докучали вопросами, Маргарита уходила в компьютерный класс и занималась по нескольку часов кряду, осваивая вместе с другими больными премудрости Майкрософт Оффис и Интернет Эксплорер.

Настроение колебалось от вспышек ярости к многочасовой грусти со слезами. Иногда её охватывали приступы паники, во время которых колотилось сердце, она обливалась холодным потом, потом её рвало или она падала в обморок. Днём её преследовали картины кишащих жуков и шныряющих мышей. Она кричала во сне почти каждую ночь, ей снились кошмары. Из памяти выпадали значительные временные эпизоды. Весь этот год она не работала. Её деятельность была парализована сменой дня и ночи и страхом темноты. Безденежье и круглосуточное пребывание в обществе тяжело больной матери усугубляли её душевное состояние. Конфликт с братьями, которые отказывались помочь ей материально, делал обстановку в доме невыносимой. Сексуальная жизнь, по её словам, ей опротивела. За год она совершила две попытки самоубийства и не прекращала говорить о суицидальных намерениях. К этому моменту её лекарственная терапия зашла в тупик. В конце концов по направлению доктора А. она была госпитализирована в закрытое психиатрическое отделение.

Как это часто бывает с пациентами, чью личность определяют дагнозом «пограничное расстройство», мнения психиатров о Маргарите резко разделились. Одна группа специалистов считала, что пациентка страдает от хронического посттравматического стрессового расстройства, другая группа говорила о тревожно-депрессивном расстройстве у истерической личности. Врачи закрытого отделения не согласились с диагнозом, поставленным психиатрами поликлиники. Они выписали Маргариту через неделю с диагнозом «депрессивная декомпенсация».

В отделении ей снова изменили лекарственную терапию. Она начала принимать Эфексор, препарат из группы S.N.R.I., продолжала принимать Эдронакс, препарат из группы N.E., а также привычные ей уже успокоительные и снотворные Клонекс (Клоназепам), Фенерган и Бондормин. Ей рекомандовали продолжать принимать транквилизатор Этопан.

Спустя несколько месяцев стало очевидным, что она бросила принимать лекарства. Рита жаловалась на симптомы, которые напоминали синдром отмены, и не высказывала никаких жалоб на побочные эффекты, которыми сопровождается приём больших транквилизаторов. Она перестала посещать психотерапевта. Сеансы психотерапии неожиданно возобновились в новом сеттинге. На встречи теперь приходили двое – пациентка и её супруг. Она называла себя еврейским эквивалентом своего имени. С этого момента тревожная и суицидальная симптоматика стали уменьшаться, а в психотерапии начался этап проработки центральных для пациентки конфликтов.

Роман пациентки с успокоительными препаратами так и остался неосмысленным в психотерапии. По-видимому, она перестала верить в то, что лекарства помогут ей, и решались положиться на собственные силы и помощь терапевта. Не всегда зависимость от лекарств разрешается подобным образом. Как указывает В. Ханзян, психическая травма сама по себе оказывает серьезное негативное влияние на жизнь человека, на его способность к саморегуляции. Использование наркотиков и алкоголя служит в качестве "подпорки" для уязвимых областей в саморегуляции, в особенности - для людей, страдающих от последствий травмы.

«Два фундаментальных аспекта гипотезы самолечения - (1) что вызывающие зависимость наркотики облегчают психологические страдания человека, и (2) что существует фармакологическая специфичность, заставляющая отдавать предпочтение одному классу наркотиков перед другими, - преимущественно связаны с факторами самолечения, характерными для ПТСР. Если кратко суммировать обзор этих двух аспектов, то опиаты (героин, перкодан, демерол) привлекают к себе тем, что у них есть выраженные антиагрессивные и укрощающие ярость свойства. Они противодействуют этим мощным аффектам, успокаивают и вызывают чувство внутреннего умиротворения. Отношения с другими переживаются как более доверительные и управляемые. Депрессанты (успокоительные), такие, как алкоголь и быстро/непродолжительно действующие бензодиазепины (валиум, ксанакс, хальцион) также имеют собственную привлекательность, так как у них есть смягчающее и расслабляющее действие на жесткие ригидные защиты, которые предохраняют против потребности в доверии, эмоциональности, теплоте и близости. Стимуляторы, такие, как кокаин и амфетамины, привлекают к себе благодаря их активирующим и энергизирующим свойствам, способности вызвать чувство благополучия и удовлетворенности собой. Они противодействуют состояниям бездействия и пониженной энергичности, которые присутствуют в явных клинических депрессиях или в их менее заметных и атипичных формах. Наркотики, такие как кокаин, также привлекают высокоэнергичных, гипоманиакальных (не явно маниакальных), "упертых" ("fast-lane") людей, так как усиливают в них эти качества, помогая жить в привычной манере. Стимуляторы имеют также и противоположенный эффект (таким образом еще шире распространяя сеть своей притягательности); они парадоксальным образом успокаивают и помогают сосредоточиться людям, страдающим от расстройства гиперактивности и дефицита внимания (РГДВ); как правило, это происходит в случаях неправомерного использования кокаина, например, когда он легально выписывается в форме Риталина для людей, страдающих РГДВ.

Клинические примеры и формальные диагностические критерии делают совершенно ясным, что пережившие ПТСР страдают бесконечно и чрезвычайно. Они продолжают переживать травму вновь и вновь в часы бодрствования, и они не в состоянии спастись во сне, который у них разорван повторяющимися кошмарами. ...Пациенты занимаются самолечением как позитивных (т.е. ажитации, ярости, гиперактивности, буйности), так и негативных (депрессия, оцепенение, ангедония, бездеятельность) симптомов ПТСР. Учитывая эти специфические эффекты и действия наркотиков различных классов, не следует удивляться тому, с какой силой они взаимодействуют с интенсивными, болезненными аффективными состояниями и неуправляемым поведением, связанным с ПТСР», - резюмирует В. Ханзян.


С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия


Наверх

В избранное