Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск четвёртой недели декабря 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006

Со стр. 207-213

ЗАПИСЬ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Психотерапевту, размышляющему над ходом терапии, приходится постоянно задавать себе вопрос: «Что я упустил?», «Чего не знаю?», «Что представляется необъяснимым?». Ответить на него легче, если ведутся записи. Запись включает в себя рефлексию и неизбежно приводит к трансформации массы бессвязных наблюдений в упорядоченное повествование. Пациенты в основном посвящают свою жизнь четырём занятиям: работе, дающей им средства к существованию, удовлетворению своих сексуальных желаний, занятиям, которые недостаточно прибыльны, чтобы мы посвящали им всё своё время, таким как общение или хобби, и деятельностью, продиктованной убеждениями. Пропуск одного из них в описании случая не может быть признан случайным.

Согласно общепринятой схеме описания, сначала обсуждается жалоба, затем выдвигается гипотеза о том, почему она возникла, почему проявилась именно в этой форме, и, наконец, гипотеза о том, почему произошло исцеление. На вопрос «Почему» можно ответить разными способами. Отвечая с точки зрения временной последовательности, мы обращаем внимание на то, что произошло сначала, и что произошло потом. Отвечая с точки зрения цели, мы ищем причину, для чего произошли события. Вопрос «почему» может быть понят как заявка на обнаружение прообраза проблемы, общей идеи или архетипа. Понимание динамики пациента опирается на концепции, которые усвоил психотерапевт. Каждая разновидность психотерапии предлагает свою формулировку центральных конфликтов, по-своему видит динамику, проявляющуюся в лечении и по-разному формулирует рабочие гипотезы. Иными словами, каждая психотерапия по-разному выделяет главное и второстепенное, явное и подразумеваемое в имеющемся материале.

В литературном пересказе случая сюжет часто обнажает теоретические представления, их стройность или их мешанину. Психотерапевт волен выбирать тему и варьировать её. Он трактует разные события множеством различных способов. Имеется ограниченное число сюжетных конструкций, таких как эпос, роман, детектив, комедия, трагедия и т.д., но нет числа формам, в которых они могут быть представлены.

Рассказчик может соотносить повествование с прошлым (воспоминаниями) и будущим (ожидания, желания). Он может придерживаться фактов, а может опираться на предчувствия и догадки, варьируя глубину осознанности происходящего участниками. Важным фактором рассказа становится стиль, в котором описаны события. Трагические нотки в описании умирающих аспектов души пациента, ироничное повествование о борьбе за выживание и противодействии неблагоприятным обстоятельствам, героическая сага о выздоровлении часто не осознаются психотерапевтом. Искусный клиницист «ловит себя» на слабости приноравливать стиль описания к теме, которая звучит в его рассказе.

Опытный рассказчик умеет задавать рамки, обозначая тем самым то, что осталось за пределами представленной картины. В представлении клинического случая искусство оставить снаружи проблемы, связанные со школой, семьёй, супругом и другими внешними факторами и вычленить проблемы, относящиеся к трудностям человека быть самим собой, определяют ценность рассказа. Пациенты хранят в себе возможности самостоятельного избавления от страданий гораздо чаще, чем это готовы признать те, кто их лечит и о них заботится.

Клинический случай полезно резюмировать в упорядоченном описании. Привычка к записям подобного рода дисциплинирует мышление и помогает продуктивно использовать время супервизии. Вот как выглядела бы запись одного хрестоматийного случая, если бы её делал психоаналитик.

Литературная иллюстрация 6.

Хрестоматийный случай.

Молодая незамужняя неработающая женщина, старшая из двух дочерей в семье среднего достатка, обратилась с жалобами на бессонницу.

До заболевания отличалась замкнутостью, много времени уделяла чтению. Депрессивному эпизоду предшествовало знакомство с молодым мужчиной.

Встреча с ним погрузила её в грёзы и привела к требованию взять на себя ответственности за свою жизнь, выраженному в письменной форме. Объяснение, последовавшее за этим, и отъезд мужчины, нанесло удар по фантазиям пациентки и погрузило её в депрессию. Можно предположить психогенный характер депрессии. Выбор человека, который не способен откликнуться на её чувства, возможно, отражает неосознаваемый опыт слияния с эмоционально холодными родителями.

Прогноз. Начнёт терапию, преследуя ту же цель – обладание объектом любви. Влюбится в терапевта и признается ему в своих чувствах. Не имея возможности безраздельно присвоить себе терапевта, станет обесценивать его и разрушать хорошее представление о нём упрёками и обвинениями. Успех лечения зависит от способности врача признать чувства пациентки, выдерживать гнев и ярость в течение длительного времени, сохраняя доверительные отношения.

Мы резюмировали выше гипотезу психоаналитика В. Осипова о психологической подоплёке романа в стихах «Евгений Онегин». Его предположение состоит в том, что любовь Татьяны к Онегину игнорирует принцип реальности, основана целиком на фантазиии представляет собой попытку реализовать невротическую потребность в любви. Татьяна оказалась в психологической зависимости от объекта любви, поскольку наделила его качествами, относящимися к идеальным внутренним объектам, полагает В. Осипов. Героиня предстаёт как образец депрессивного характера. Об этом говорят её задумчивость и замкнутость, уход в себя, отказ от игр, печаль и боязливость. Она не получала достаточно любви от недовольной гневливой матери. Основным механизмом психологической защиты стало фантазирование, удовлетворение потребности в любви через мечты.

Анализируя письмо Татьяны Онегину, Осипов описывает основные констелляции переноса и формулирует центральный психодинамический конфликт героини. Он отмечает, что не имея возможности обладать объектом любви, Татьяна разрушает его, начиная упрекать и обвинять Онегина. Она прямо говорит ему, что он принёс ей много страданий (в реальности Онегин случайно попал к Лариным в гости, и нигде не сказано, что он собирался продолжать знакомство с Лариными): «Татьяна говорит Онегину, вы виноваты в том, что посетили нас, и ещё виноваты в том, что больше нас не посещаете. Дальше укор сильнее – своим посещением вы разрушили мою жизнь:

Я б никогда не знала вас,
Не знала б горького мученья...
Души неопытной волнения
Смирив со временем (как знать?),
По сердцу я нашла бы друга,
Была бы верная супруга
И добродетельная мать.

Тем самым Татьяна обвиняет Онегина уже в разрушении её жизни. Вся ответственность за её несчастную судьбу легла на ничего не подозревающего Евгения Онегина... По психологическим законам Татьяна бессознательно должна выбрать именно того человека, который, как и её родители, как раз и не даст ей любви».

Описание центрального конфликта представляет собой идею, объясняющую то, что происходит с клиентом, в чём состоит проблема, каковы её корни, а следовательно, и способ разрешения. В цитированной работе полагается, что Татьяна бессознательно выбирает человека, который, как и её родители, не способен откликнуться на её чувства, воссоздавая тем самым неразрешённый конфликт.

Но это лишь одно из возможных объяснений. Другой психотерапевт, возможно, обратил бы внимание на то, что Татьяна запугана, а не грустна, и

Страшные рассказы
Зимою в темноте ночей
Пленяли больше сердце ей.

Он поинтересовался бы, где она так хорошо научилась говорить по-французски. Об учителях Онегина рассказано подробно, а об учителе Татьяны не упомянуто ни намёком, между тем

Она по-русски плохо знала,
Журналов наших не читала
И выражалася с трудом
На языке своем родном...

Почему Онегин так резко отчитывает Татьяну? Ведь в отношениях с Ленским

Он охладительное слово
В устах старался удержать
И думал: глупо мне мешать
Его минутному блаженству...

Случайно ли он прощается с Татьяной словами

Не всякий вас, как я, поймет;
К беде неопытность ведет?

Страшный сон, подробно описанный в романе, несёт ощущение беспомощности Татьяны перед лицом лакея-медведя, который из помощника становится преследователем и описывает физические повреждения:

Татьяна в лес; медведь за нею;
Снег рыхлый по колено ей;
То длинный сук ее за шею
Зацепит вдруг, то из ушей
Златые серьги вырвет силой...

Кульминационная сцена сна представляет частичные объекты фаллической природы:

Копыты, хоботы кривые,
Хвосты хохлатые, клыки,
Усы, кровавы языки,
Рога и пальцы костяные,
Все указует на нее,
И все кричат: мое! мое!

Случайно ли спустя несколько лет брака она бездетна? Почему её сексуальная жизнь в зрелом возрасте лишена чувства, супружество держится представлениями о долге, и она ничего не собирается менять в своей жизни? Означает ли всё вышесказанное, что Татьяна в детстве стала объектом сексуального посягательства? У терапевта нет и не может быть ответов на эти вопросы.

Вместо ответов у профессионала наготове рабочие гипотезы. В профессиональном сообществе существует культура обсуждения клинических случаев и рабочих гипотез. Заинтересованному читателю можно порекомендовать книгу Р. Хиггинса «Методы анализа клинических случаев». Ниже мы представим практику обсуждения центрального психодинамического конфликта и проиллюстрируем её, вооружившись материалом терапии Маргариты, изложенным в предыдущей главе.

Формулировка рабочей гипотезы состоит из четырёх частей.

Первая часть представляет собой сконденсированное описание текущего состояния пациента. Оно должно укладываться в несколько предложений. Так, в нашем случае, первая часть могла бы звучать так:
Директор сети развлекательных учреждений, 50 летняя женщина, имеющая двоих взрослых детей, после нападения грабителей развила хроническое посттравматическое стрессовое расстройство с выраженным депрессивным синдромом. Утрата трудоспособности, финансового благополучия и конфликтные отношения со старшими членами семьи спровоцировали несколько суицидальных попыток.

Вторая часть описывает не-динамические факторы, которые могут вносить вклад в психиатрическое заболевание. В нашем случае релевантной оказывается следующая информация:
В 30+ лет она перенесла послеоперационную кому, которая длилась 35 дней. События жизни до операции амнезировались. Лечение гипнозом помогло наговорить на магнитофон рассказы о прошлом. Пациента утверждает, что знает о событиях своей жизни до 30+ лет по магнитофонным записям и рассказам близких.
В 40+ лет она попала в автокатастрофу и перенесла паралич левой руки и левой ноги. Её оперировали по поводу выпадения позвоночных дисков. С тех пор на левой половине тела практически отсуствует чувствительность.

В возрасте 50 лет нейрохирурги диагностировали у неё менингиому – доброкачественную опухоль в левой теменной обасти.

Третья часть посвящена объяснению центральных конфликтов. Если предыдущие разделы информировали и пытались интегрировать доступные данные, то третья часть объясняет и строит спекулятивные гипотезы, которые должны быть проверены и модифицированы по мере развития терапии. Содержание третьей части обычно не имеет отношения к конкретному материалу, который рассказывает пациент. Этот раздел наиболее полезен клинически, если ограничивается одной-двумя гипотезами.

Четвёртая часть относится к прогнозу, предсказывая вероятное поведение пациента в ходе лечения. Особенный акцент здесь делается на присущих данному человеку особенностях отношения к терапевту и сопротивления изменениям. Терминология этой части совпадает с лексиконом предыдущего раздела. Например, эго психологическая модель в прогнозе подчеркнёт слабость Эго и опишет её проявления. Психология Я сосредоточится на провалах в эмпатической связи и предскажет последствия этого дефицита. Наконец, модель объектных отношений укажет, какие образы себя и других проявятся в терапевтической ситуации, строя свой прогноз на этой динамике.


С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия


Наверх

В избранное