Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Библиотека врача

Рассылка закрыта

При закрытии подписчики были переданы в рассылку "Врач-аспирант" на которую и рекомендуем вам подписаться.

Вы можете найти рассылки сходной тематики в Каталоге рассылок.

←   Март 2006   →
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Автор
logvin

Статистика

3.658 подписчиков
0 за неделю
←   Все выпуски   →

Библиотека врача # 17


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА # 17 (6 марта 2006 г.).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ К ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

Горяйнов А.А., Смоленская государственная медицинская академия

Источник: "Врач-аспирант" - научно-практический журнал

Проблема взаимовлияния души и тела интересовала очень многих. Греческий философ Платон был убежден в самостоятельности души, ее бессмертии и отделении от сомы в момент смерти человека, в африканских странах описаны случаи смерти «вуду», каждому из нас известны факты ухудшения самочувствия на фоне конфликтов, нерешенных вопросов. Развитие внутренней медицины поначалу не рассматривало вопросы влияния психики на течение соматического заболевания. В век увеличивающегося информационного потока, снижения двигательной активности, воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды становится актуальным рассмотрения вопросов психического и соматического здоровья в единстве их влияния друг на друга. Термин «психосоматика» предложен Heinroth J. в 1818 г., «психосоматическая медицина» Deutsch F. в 1922 г. [20].
Распространенность психосоматических расстройств очень велика и по разным данным составляет в популяции от 15 до 50%, среди пациентов амбулаторной практики 30-57% [20], это позволяет смело относить их к болезням цивилизации [30]. В зависимости от специальности автора концепции предложены и другие термины, связывающие нарушения психики и тела: вегетозы [14], психосоматозы, психосоматические циклы [8], дизрегуляционная патология [9], висцеровегетоневрозы [21].
Развитие науки идет в направлении дробления специальностей. Конечно, это имеет неоспоримые преимущества, но сегодня молодой, активно работающий пациент, который жалуется на усталость, утомляемость, боли в сердце и тоскливые вздохи, получит разные заключения и рекомендации невролога, психиатра, терапевта, то есть проблемы психосоматической медицины носят междисциплинарный характер [11], назрела необходимость целостного подхода к «трудному» больному, в нашей стране получила развитие методология интегративной медицины [14]. Но даже сама психосоматика не устояла от дробления на отдельные специальности, в литературе встречаются термины: психонейроиммунология, психонейроэндокринология, психоонкология, психокардиология.
В настоящее время признается, что психосоматические заболевания необходимо выделять в отдельный самостоятельный тип общепатологических процессов [29, 31], цепочка: этиологический фактор (и/или фактор(-ы) риска) – специфический патогенез – клиника – терапия с гарантированным эффектом, становится очень нечеткой. Действие естественного отбора значительно изменяется в силу социальности человека. В психосоматике больше общих моментов, чем значимых отличий при изучении отдельных заболеваний. Психосоматическая патология как общепатологический процесс имеет следующие особенности: существует только у человека, так как психика выступает как значимый компонент объективных нарушений жизнедеятельности; нестереотипный ответ на действие причинных факторов; отсутствует генетически детерминированные унифицированные защитноприспособительные механизмы [30, 31].
Личность можно представить в виде трихотомической структуры. Тело (сома) – то, что мы являем собой в пространстве. Душа – интеллект, чувства (эмоции), воля, внимание, память; душевное здоровье есть сфера деятельности психиатра. Дух – мировоззрение, нравственно-этические принципы, установки, определяющие поведение человека; формирование духа происходит под влиянием социума [16]. Все едино и взаимосвязано. Условно можно предположить наличие психосоматического континуума, на одном полюсе находятся психические заболевания, на другом соматические, между ними – психосоматические, с различным удельным весом психических и соматических компонентов в происхождении конкретного страдания (рис. 1) [21, 22].

Рисунок 1. Психосоматический континуум

Существование такого континуума объясняет наличие двух противоположных точек зрения на пусковой момент развития психосоматической патологии: терапевтическая модель – соматоцентрическая парадигма патогенеза (основа заболевания – латентные или субклинические формы патологии внутренних органов), психиатрическая модель – психоцентрическая парадигма (основа – психические заболевания, а соматические симптомы есть эквивалент или составная часть психопатологических симптомов) [12, 20].
Представляется правильным принятие обоих моделей в целостности и неразрывности, следовательно, термины психосоматическая и соматопсихическая патология обозначают одно и тоже, психическое и соматическое здоровье взаимоопределяют друг друга. В рамках психоцентрической парадигмы известны такие имена: З.Фрейд, Ф.Александер, М.Шур, N.Sarajlic, F.Dunbar, H.Frejberger, P.Sifneos, И.П.Павлов, Г.Селье, В.Н.Мясищев, Н.И.Косенков и др. [12]. Практически при любом психосоматическом заболевании задействованы в разной степени не только психическая и соматическая сферы, но и вегетативная нервная, эндокринная, иммунная системы [2, 9, 26].
Наблюдается чрезвычайное многообразие психосоматической и соматических взаимосвязей и корреляций в патологии человека, существует парадигма взаимовлияния со смещением интегрального вектора в одну из сторон.
Теоретически возможны следующие варианты:
1) П (0) - С (100). Влияние психики (П) практически нулевое, нет влияния на соматические (С) проявления, условно 100% клинических проявлений обусловлены соматическим страданием. Пример, скарлатина;
2) П (100) – С (0). Практически все клинические проявления обусловлены нарушением психических функций. Пример, олигофрения;
3) П (30) => С (70). Первопричина клинических проявлений – психические нарушения, которые маскируются в соматических симптомах. Пример, соматизированная депрессия, соматоформные расстройства;
4) П (30) <= С (70). Наличие соматического страдания вызывает реакцию на болезнь или патологически изменят психические функции (нозогенная реакция, гипотиреоз);
5) П (50) – С (50). Сосуществование психических и соматических страданий без явных причинно-следственных связей. Пример, ВИЧ-инфекция;
6) П (70) => С (30). Очерченная клиническая картина психического заболевания сопровождается соматическими симптомами, например, сердцебиение при неврозе;
7) П (70) <= С (30). Соматическое страдание проявляется преимущественно нарушениями психики. Пример: ярость, агрессивность при гипогликемическом состоянии.

Таблица 1. Классификация психосоматических расстройств по А.Б. Смулевичу, 2004 г. [15, 20, 22]

Группа

Синоним

Характеристика
Соматизированные психические расстройства Соматоформные расстройства, органные неврозы, затяжные невротические реакцииФормирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистра (неврозы, невропатии).
Нозогении Психогенные реакции, острые невротические состоянияПсихогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза
Реакции по типу симптоматической лабильности Психосоматические заболевания в узком смысле (ИБС, АГ, бронхиальная астма, НЯК, ревматоидный артит, ...)Психогенно провоцированная манифестация или экзацербация проявлений соматической патологии.
Соматогении Реакции экзогенного типа, симптоматические психозы, соматогенные депрессии, соматогенный астенический комплексЭкзогенные реации, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу.

Какие диагностические единицы можно отнести к психосоматическим расстройствам [18, 26]?
1. Классические заболевания внутренних органов: артериальная гипертензия, бронхиальная астма, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, нейродермит, с большими ограничениями ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет.
2. Заболевания с минимальным органическим поражением структурных элементов организма: дискинезия желчевыводящих путей, функциональное расстройство желудка, синдром раздраженной толстой кишки, психогенные запоры и поносы, дисфагия, нейроциркуляторная астения, кардиоспазм, невроз мочевого пузыря, синдром беспокойных ног, гипервентиляционный синдром и некоторые другие. Психиатры называют данные болезни органными неврозами, висцеровегетоневрозами. Впервые понятие органный невроз введено P. Hoffman в 1773 г., который описал функциональный эзофагоспазм [19].
3. Традиционно психиатрические заболевания и синдромы: нервная анорексия, булимия, дисморфофобия, ипохондрия, конверсионные расстройства, соматоформные болевые расстройства, соматизированные личностные расстройства, синдром соматоформной вегетативной дисфункции, соматоформная депрессия, нозогенные личностные расстройства, ятрогенные личностные расстройства, нарушения «приверженности» (комплайнса»), изменение качества жизни при различных заболеваниях, сексуальные дисфункции.
Предложено огромное количество концепций возникновения психосоматической патологии, для объяснения данной группы расстройств воспользуемся патофизиологическим подходом.
Предрасположенность к возникновению психосоматических расстройств связана с:
1) генетической предопределенностью, могут быть заинтересованы любые системы организма;
2) социально-психологическими факторами. Личность выступает в роли звена, связывающего биологическую сущность человека с социально-психологической экологией [7]. Нельзя забывать и о жизненных условиях пациента. Огромная роль семьи в формировании таких патогенетических факторов развития психосоматических заболеваний как конверсия, тип акцентуации характера, инфантильность, алекситимия, тип отреагирования отрицательных эмоций в поведении.
3) личностной предиспозицией. Описаны два типа соматопсихической акцентуации: соматопатия и соматотония [20, 27]. Соматопатическая конституция – лица с повышенной утомляемостью с явлениями гиперестетической слабости как при эмоциональных, так и при физических нагрузках, с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений. Соматотоническая акцентуация - уверенность в своей прекрасной телесной форме, культ тела со стремлением физическому совершенствованию.
Для психосоматики характерен полиэтиологизм (поликаузализм), невозможно обозначить одну причину, как в инфекционных болезнях [30, 31].
В качестве повреждающих (патогенных) факторов могут выступать: (1) психогении (эмоционально окрашенные события жизни; перегрузка информацией), (2) соматогении (какие-либо заболевания внутренних органов, интоксикации), (3) эндогении (движущая сила развития «больших» психических болезней (особенности психической организации, биохимии мозга и т. п.), например, шизофрении) [1]. Психосоматические заболевания не являются монопсихогенными, прямой корреляции между изменением психических функций и внутренней патологии нет.
Г.Селье разработал учение о стрессе как об общей неспецифической реакции организма на внешние воздействия. Каждого из нас ежедневно окружает множество жизненных событий, мы буквально вплетены в мир пространства и времени, отношение к происходящему выражаем эмоциями.
Анатомическим субстратом для существования эмоций является лимбическая система (лимбические ядра – амигдала, гиппокамп, перегородка, поясная извилина и базальные ганглии – полосатое тело). Психический (эмоциональный) стресс начинается с фрустрации, которую можно описать как психическое состояние, возникающее при блокаде удовлетворения значимых потребностей, или, другими словами, обнаруживается несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его физическими и психическими ресурсами для удовлетворения потребностей. Фрустрация проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения, ощущением угрозы, тревогой [4, 6]. Академик М.М. Ханашвили разработал положение об «информационном неврозе»: при предъявлении больших объемов информации в условиях дефицита времени у животных возникают неврозы [1, 9]. Но огромное значение для систем мозга имеет эмоциональная окраска информации, значимость ее для индивида. Одно и тоже событие у разных людей вызывает разную оценку.
Разрешение стрессогенной ситуации зависит от умения изменить ситуацию или изменить отношение к ней.
Ю.А.Александровским разработана концепция барьера психической адаптации, которая объясняет возникновение пограничной психической патологии [1] (рис.2, тонкими стрелками указаны повреждающие факторы, толстой – нарушение функции барьера).
Существует система, обеспечивающая выполнение главной задачи – максимальное приспособление к меняющимся условиям социальной жизни, процесс разрешения психогенной ситуации и представляет процесс психической адаптации.

Рис. 2. Барьер психической адаптации 

Элементы системы психической адаптации - подсистемы со своим устройством и функциями: социально-психологических контактов (1), поиска, восприятия и переработки информации (2), обеспечения бодрствования и сна (3), эмоционального реагирования (4), эндокринно-гуморальной регуляции (5). Система дает такой результат, который не может дать ни один из элементов системы в отдельности. При описании системы и элементов системы психической адаптации уместно вспомнить имена известных русских ученых - П.К.Анохина, А.А.Ухтомского, К.В.Судакова [23, 25, 26]. Появление психопатологических симптомов и синдромов, вегетативных и соматоформных расстройств возможно лишь при нарушении функционирования всей системы, а не отдельных ее элементов. В формировании барьера адаптации большую роль играют биологические (генетические, конституциональные) и социально-психологические факторы. Этим объясняется разная стрессоустойчивость разных индивидов. Психическая дезадаптация в «малой» психиатрии проявляется следующими основными формами: невротическое развитие личности, невротические состояния, невротические реакции; патохарактерологическое развитие личности, акцентуации личности, психопатии.
Диэнцефально-гипофизарная область – перекресток влияния психики на внутренние органы, именно в этой области, которая столь мала по размерам, происходит таинственный скачок психического в материальное.
Высокая распространенность дисфункций мозга, которая проявляет себя преимущественно симптомами и синдромами невротического регистра, должна сочетаться с какими-либо защитными, противострессовыми механизмами. Такие механизмы существуют: психологические защиты, которые имеют ограниченное значение и истощаются; охранительное торможение центральной нервной системы; опиатная, ГАМКергическая, глицинергическая системы мозга; мелатонин и другие [2, 30, 31]. Устойчивость к психоэмоциональному стрессу рассматривается как проблема биобезопасности [26].
В общем виде происходит взаимодействие в следующих звеньях: (1) кора-диэнцефалон, гипофиз, ретикулярная формация, (2) вегетативная нервная система и железы внутренней секреции, (3) внутренние органы как конечная точка [6]. Поэтому патогенез психосоматических, вегетативных расстройств осуществляется по схеме: психические нарушения – вегетативные, эндокринные, иммунные нарушения – соматические расстройства [5, 14].
Выбор органа, locus minoris resistencia – заболевание возникает в системе/органе, который генетически наименее защищен или имеются приобретенная ослабленность органа из-за перенесенных в прошлом заболеваний, или повышенная активность органа во время стресса, что позволяет легко его вовлечь в патологические связи. Также может иметь значение представление больного об органе, важнейшем для его жизнедеятельности [6, 10, 11, 28].
Диагностика психопатологических расстройств возможна при проведении 1) психопатологической диагностики (клинический метод), 2) психодиагностики, 3) изучения анамнеза болезни, жизни, 4) подробного соматического исследования, включая неврологическое исследование.
В общем виде психосоматическая патология проявляется: симптомами и синдромами невротического регистра (неврастенический, психастенический, истерический, ипохондрический, сенестопатический синдромы, навязчивости, циклотимия), вегетативными нарушениями, соматическими симптомами, нарушениями сна. На ранних этапах неопределенность этиологии, вариабельность патогенеза и клиники затрудняют использование нозологического принципа. Начало заболевания может возникнуть остро, по типу «удара судьбы», подостро и постепенно малозаметно. Психоэмоциональный стресс может лишь проявить латентно существующее заболевание. Для женщин чаще стрессовой ситуацией являются семейные конфликты, для мужчин – производственные.
Высказано мнение о наличии психосоматических циклов (концепция «кольцевой зависимости»), когда соматические и психические расстройства существуют как единый процесс, возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психических расстройств [8]. Пример, неудовлетворенные потребности – фрустрация – невротическая депрессия (с наличием дисгармоничной депрессивной триадой О.П.Вертоградовой) – соматизация аффекта - психосоматические реакции на фоне дополнительной психогении (последняя капля) - психосоматическое заболевание – усиление тревоги и депрессии из-за «соматического Я» – круг замкнулся. Далее происходит количественное усиление моносистемного поражения, усугубление психопатологической картины (ипохондрия, фобии, панические атаки), возникают вторичные психосоматозы, полисистемные психосоматические циклы за счет феномена послестрессовой психосоматической беззащитности.
Для клиники психосоматических заболеваний характерны описанные ниже феномены [8, 18].
Психосоматическое расщепление – в период яркого проявления заболевания (в фазу обострения) соматические симптомы могут «затенять» психопатологические, в фазу ремиссии происходит психосоматическое сцепление – психические и соматические симптомы сосуществую примерно равнозначно.
Психосоматическая сенсибилизация – особая легкость возникновения заболевания при действии стрессовых факторов.
Послестрессовая психосоматическая беззащитность – повышение чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.
Психосоматический иммунитет – термин обратный психосоматической сенсибилизации, устойчивость к возникновению болезни при действии стрессовых факторов.
Необходимо забыть о наличии функциональной патологии, психосоматические расстройства имеют всегда структурные поломки на разных уровнях организации живого. Биологическая структура и биологическая функция – одно из проявлений категории материи и движения, они неразрывны друг от друга. С развитием науки, прогрессом методов обследования, появлением возможности изучить состояние клеточных структур, можно сделать однозначный вывод о наличии структурных нарушений на субклеточном, клеточном уровнях при любых заболеваниях. Таким образом, подтверждается единство структуры и функции, нет изменений функции без изменении структуры, психосоматические расстройства относятся к структурно-функциональным [17]. Возможно, что ультратонкие методы исследований через несколько десятилетий станут такими же рутинными, как УЗИ в наше время.
Этиологическое лечение психосоматических расстройств невозможно, это положение вытекает из полиэтиологичности/поликазуальности данных расстройств. Необходимо проведение социальных, гигиенических мероприятий, регуляция питания. Используются лекарства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, антиоксиданты, иммуномодуляторы, адаптогены, витамины, гомеопатические средства), растительные средства, физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия, физические тренировки, дыхательная гимнастика. Нужно стремиться к повышению приверженности лечения [3, 4, 12, 15, 20, 21, 22, 24, 26].
Необходимо формировать навыки психогигиены и проводить психопрофилактические (первичные, вторичные) мероприятия в семье, школе, рабочих и студенческих коллективах [13]. Актуально создание отделений, центров по лечению психосоматических больных.

Список использованных источников

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина, 2000. – 496 с.
2. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Взаимосвязь психоэмоционального состояния и иммунной системы// Успехи физиологических наук. – 2004. – Т. 35. - №4. – С. 49-64.
3. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта. –М.: Медпресс-информ, 2005. – 256 с.
4. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний// Российский медицинский журнал. – 1998. – № 2. – С. 43-49.
5. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А.М.Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.
6. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тетенев Ф.Ф. Личность пациента и болезнь. – Томск: Сиб. мед. ун-т, 1995. – 328 с.
7. Кондратьев Ф., Осколкова С. Некоторые вопросы психосоматической патологии// Врач. – 1999. - №1. – С. 45-48.
8. Коркина М.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний// Ж. неврологии и психиатрии. – 1998. – Т. 98. - № 11. – С. 30-32.
9. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2002. – №3. – С. 2-19.
10. Маев И.В., Барденштейн Л.М., Антоненнко О.М., Каплан Р.Г. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта// Клиническая медицина. – 2002. – Т. 80. - №11. – С. 8-13.
11. Маколкин В.И., Ромасенко Л.В. Актуальные проблемы междисциплинарного сотрудничества при лечении психосоматических расстройств // Терапевтический архив. – 2003. – Т. 75. - №12. – С. 5-8.
12. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: новейший справочник. – М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Сова, 2003. – 928 с., илл.
13. Нечипоренко В.В., Курпатов В.И. Профилактика пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих// Военно-медицинский журнал. – 1995. – №12. – С. 21-23.
14. Парцерняк С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. – СПб.: А.В.К., 2002. – 384 с.
15. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике//Под ред. А.Б.Смулевича. – М.: ИД «Русский врач», 2000. – 160 с.
16. Простомолотов В.Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств. – М.: Триада-фарм, 2002. – 304 с.
17. Саркисов Д.С. Некоторые особенности развития медико-биологических наук в последние столетия// Клиническая медицина. 2000. – Т. 78. - №7. – С. 4-8.
18. Симаненков В.И. Психосоматические проблемы заболеваний внутренних органов. Взаимоотношение между больным и врачом. Часть I. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - № 2 (28). – С. 8-13.
19. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.Л. и др. Органные неврозы: клинический подход к анализу проблемы// Ж. неврологии и психиатрии. – 2002. – Т. 102, № 1. – С. 15-21.
20. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Ж. неврологии и психиатрии. – 1999. – Т. 99, № 4. – С. 4-16.
21. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Ж. неврологии и психиатрии. – 2000. – Т. 80. - №12. – С. 4-12.
22. Смулевич А., Дробижев М., Иванов С. Современные проблемы психокардиологии// Врач. – 2004. - №6. –С. 4-7.
23. Судаков К.В. Приоритет фундаментальных исследований интегративной деятельности нервной системы// Вестник РАМН. – 2003. - №9. С. 3-6.
24. Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация// Терапевтический архив. – 1997. – Т. 69. - №1. – С. 70-74.
25. Судаков К.В. Теория функциональных систем: новый подход к проблеме интеграции физиологических процессов в организме// Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. – 2002. – Т. 88. - №12. – С. 1590-1599.
26. Судаков К.В. Устойчивость к психоэмоциональному стрессу как проблема биобезопасности // Вестник РАМН. – 2002. - №11. – С. 15-17.
27. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. Соматизированные психические нарушения// Ж. неврологии и психиатрии. – 2001. – Т. 101. - №2. – С. 57-61.
28. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986. – 384 с.
29. Хитров Н.К. Общая патология человека как основа клинического мышления, ее место в медицинской науке и образовании// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2002. - №1. – С. 2-6.
30. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Болезни цивилизации и нозологический принцип с позиций общей патологии// Клиническая медицина. – 2003. – Т. 81, №1. – С. 5-11.
31. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Психосоматическая и психическая патология как необходимые и взаимосвязанные части общей патологии человека// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2003. - №3. –С. 2-8.

Всего хорошего!

Ведущий рассылки - Евгений Логвин, logvin@yandex.ru

Перепечатка статьи "Психосоматический подход в современной медицине к патологии человека"
без разрешения редакции журнала "Врач-аспирант" запрещена.

В избранное