О КЛИНИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ>И ЭЛЕМЕНТАРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Выпуск 58 15 ноября 2005 г. Рассуждение пятьдесят пятое О КЛИНИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ И ЭЛЕМЕНТАРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ Как мыслит врач? На что опирается его мысль? Как далеко он видит? Как далеко надо ему видеть в каждый момент работы с пациентом? Что ему необходимо, чтобы не ошибиться, не сбиться с курса? Что надо сделать, чтобы в сходных ситуациях разные врачи выбирали один и тот же оптимальный путь? Если мы хотим техническими средствами помочь мыслительному процессу, надо понять логику и организацию этого процесса. Попробуем. О клиническом мышлении Мысль лекаря всегда движется от симптомов к необходимому действию: у знахаря - прямо и непосредственно, у врача - через научное представление о болезнях, о возможной природе состояния пациента. Эта природа - не только нозологический диагноз, но и целый ряд физиологических особенностей в каждый данный момент времени. Между прочим, фраза "Кто хорошо диагносцирует, тот хорошо лечит" обычно воспринимается так, будто распознавание и лечение жёстко разделены во времени. Это ошибка и не безобидная: она мешает правильно понимать и оценивать врачебную деятельность. Врач может начать лечение до диагноза, а, поставив диагноз, вовсе не считает окончательным ни этот диагноз, ни свой прогноз, ни выбор лечебных воздействий. Пока не достигнуто излечение или не получено заключение патологоанатома, и прогноз и сам диагноз - только рабочая гипотеза. Всегда остаётся сомнение, врач постоянно готов в случае неудачи изменить не только лечение, но и диагностическое предположение. Как всякий ответственный деятель, хороший врач всегда предполагает возможность ошибки, всегда нуждается в периодическом подтверждении правильности своих действий. Вы скажете - идеализация. Конечно. Но частные алгоритмы должны отображать именно идеальную работу врача, в этом их смысл. Значит сначала надо представить себе этот идеал. Дать не эмоциональное описание профессии ("глаз орла", "горячее сердце", "честь белого халата" и проч.), а сугубо рациональное, позволяющее не восхищаться, а понять, правильно разложить на составные части, вглядеться в каждую деталь. Слово "диагноз" означает не познание, а узнавание, не открытие новой истины, а опознание того, что уже известно. Это узнавание врачу необходимо только в пределах ближайшей задачи. В каждый данный момент ему достаточно знать только то, что позволяет безошибочно действовать на ближайшем отрезке времени. Что надо будет делать на следующем отрезке - это всегда вопрос. Только намеченные действия, только их результаты дадут на него определённый ответ. И опять этот ответ сделает вполне определённым, высветит только следующий шаг, а не весь путь. Это - шахматная партия, которую врач ведёт с болезнью. Можно назвать её по дебюту, по обнаруженным проявлениям - название ещё далеко не определяет течение игры. Можно продумывать её на несколько ходов вперёд, предполагать разные варианты, но никогда нельзя знать, как именно ответит партнёр на ваш очередной ход. Остаётся довольствоваться тем, что тот шаг, который вы делаете сейчас, выглядит правильным. Эта относительность знания заставляет врача пристально наблюдать за пациентом и после постановки диагноза. Его деятельность состоит в чередовании моментов принятия решений о действиях на определённый ближайший срок и выполнения этих решений под тщательным наблюдением. Наблюдение приносит тот или иной результат, и это становится основанием для принятия следующего решения. Соответствующие этапы могут измеряться и днями, и часами, и минутами. Но они всегда есть, из них-то и состоит течение лечебно-диагностического процесса. "Клиническое мышление" - это логичное, основанное на медицинской науке мышление, преследующее пользу больного и состоящее из принятия этапных решений и наблюдения за их результатами. По моему убеждению, такое определение позволяет подступиться к этому предмету со строгим анализом, а там - и с попыткой его алгоритмизации и автоматизации. Понятие об элементарной клинической ситуации Говорят, лечить надо не болезнь, а больного. Верно, но слишком общо. Попробую уточнить: в каждый данный момент надо наилучшим образом выйти из сложившейся ситуации, ответить на её вызов. Надо сформулировать этот вызов и принять наилучшее решение. Выделим в работе врача тот момент, когда он на основе имеющейся информации понимает свою ближайшую задачу, решает, что надо сегодня назначить, какое время потребуется для того, чтобы эти назначения дали отчётливый результат, каков перечень всех возможных результатов и какая очередная задача будет поставлена каждым из этих результатов. В бытовом плане это тот самый момент, когда больному или его близким говорят: "Здоровье нарушено, надо обследовать, через пару дней получим анализы и будет ясно, что делать дальше" или "Ничего страшного, надо лечить, лечение назначено, через неделю оценим результат и потом будем действовать в зависимости от успеха, может быть, и оперировать". Компоненты каждого такого этапа - это оценка состояния на данный момент (если хотите, "диагноз" в самом широком смысле слова), формулировка ближайшей задачи, решение о необходимых действиях (врачебные назначения) и, наконец, прогноз - предположение о возможных результатах этих действий, о сроке, когда результат должен проявиться, и о повороте, к которому каждый из вариантов приведёт. Такова структура элемента, кванта врачебной мысли. Здесь не может быть ничего неопределённого, потому что всё подчинено ближайшему шагу, все неопределённости вынесены в будущее, придёт их черёд - исчезнут и они. Здесь ничего нельзя изъять, всё спаяно единством времени, отмеренным сроком. Это - неделимо, атом, элементарная клиническая ситуация. Фактическое положение дел может характеризоваться одновременно несколькими стоящими перед врачом задачами - это не меняет принципа: каждая задача диктуется уже имеющейся информацией, каждая имеет своим следствием определённые решения и прогноз. Каждая - отдельный атом. Можно ли этот атом описать всегда однозначно и компактно? Почему бы нет? Можно ли однозначно описать элементарную клиническую ситуацию? Врач осуществляет здесь три разнородные мыслительные операции. Во-первых, он оценивает обнаруженные симптомы для того, чтобы понять состояние больного в данный момент, степень нависших над ним угроз. Это - распознавание. Оно осуществляется на основании чётких сведений медицинской науки о проявлениях болезней. Здесь вполне уместны строгие правила работы с информацией, имеющейся в конкретной обстановке. Круглая тень на рентгенограмме лёгких всегда будет вызывать прежде всего предположения об опухоли, туберкулёзе, пневмонии и кисте, она всегда будет сопоставляться с совершенно определёнными другими симптомами для дифференциального диагноза. Одышка всегда побудит врача искать патологию сердца, легких или крови, привлекая для этого совершенно определённые симптомы из уже обнаруженных. Здесь всегда можно указать наилучший, оптимальный ход врачебной мысли, здесь нет неопределённостей. И уж подавно их нет, если речь идёт о распознавании, оценке эффективности лечения. Излечение, улучшение, без перемен, ухудшение - эти оценки, как правило, аргументируются надёжно и убедительно для всех. Следовательно, наилучшие способы распознавания, оценки состояния больного в каждый данный момент на основании имеющейся информации можно описать, зафиксировать. Во-вторых, врач формулирует для себя ближайшую задачу, определяет, что ему требуется сделать дальше. А потребоваться могут только две вещи: дополнительное обследование, если недостаточно имеющихся данных, и лечебные и организационные меры, если состояние больного этого требует. И на то, и на другое есть вполне определённые медицинские правила. Правда, если выбор методов обследования в каждом случае диктуется вполне строго, этого нельзя сказать о средствах лечения. Достаточно вспомнить об огромном арсенале медикаментов, где для любого состояния есть десятки не столько дополняющих друг друга, сколько конкурирующих средств. Но можно упорядочить это обилие, разделив лечение на этиотропное (воздействующее на причину), патогенетическое (воздействующее на механизмы болезни) и симптоматическое (снимающее тягостные симптомы). В каждой из этих групп при каждом заболевании будут конкурирующие средства, но в нашем описании достаточно указать только одно-два из них в качестве типопредставителей, которые можно заменять на их аналоги. Справочники лечебных средств могут разрастаться беспредельно, но принципы этиотропного, патогенетического и симптоматического воздействия на болезнь остаются. Значит, типопредставители всегда могут быть указаны, и это вносит в раздел лечения порядок, определённость. Наилучший выбор и здесь можно зафиксировать. Третья мыслительная операция врача - прогноз. При дополнительном обследовании врач всегда знает, что именно хочет он найти или надёжно исключить и какими средствами, а также сколько времени на это понадобится. При назначении лечения он так же хорошо знает, через какой срок можно уловить искомый эффект лечения и когда надо взволноваться, если эффекта не будет. Наконец, врач определяет способы наблюдения за состоянием больного. В течение намеченного срока эти способы принесут сведения об эффективности лечения. По этим пунктам медицинская наука не всегда формулирует чёткие правила, но их можно выработать, руководствуясь опытом высококвалифицированных специалистов и здравым смыслом. Разумеется, описание этапных врачебных рассуждений и действий потребует множества уточнений. Сопоставление реальной практики с теоретическими положениями обнаружит немалое количество спорных моментов, которые могут решаться то в пользу практики, то в пользу теории. Но это уже другая область - область методики составления и использования алгоритмов действий врача. О ней речь впереди, а сейчас важно подчеркнуть, что в мышлении врача каждый шаг диктуется вполне определённой информацией, что в ней нет ничего таинственного, недоступного для понимания. Значит, строго описать оптимальное движение врачебной мысли в каждой элементарной клинической ситуации можно. Каждая такая ситуация завершается оценкой полученных результатов, каждая оценка означает переход в другую элементарную ситуацию. Из этих атомов и состоит вся деятельность врача. Её многообразие диктуется не числом элементарных стуаций, а громадным числом их возможных комбинаций. Но всё-таки каково число элементов? Допустим, что описать одну ситуацию можно. Но все? Посильно ли это? А почему в этом надо сомневаться? Если вся структура природы описывается всего лишь вполне обозримой таблицей Менделеева, то почему не предположить, что число элементарных клинических ситуаций не только конечно, но и вовсе не так велико, чтобы отказываться от сведения их в некую систему? Не будем отказываться. Попробуем и это. В следующий раз.
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):
Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Как врач использует медицинские знания. Как врач распоряжается медицинскими ресурсами. Разговоры в антракте. Как главный врач управляет ЛДП. Чего стоит медицинская статистика. От чего зависит судьба пациента. Вып. 9-16. Электронная история болезни (ЭИБ). АРМ врача. Вып.17-21. Автоматизированное управление стационаром. На подступах к поликлинике. Вып.23-24. Особенности ЭИБ в поликлинике. Ч.1 и 2. АРМ участкового врача. Показатели для автоматизированного управления поликлиникой. Нормативы. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю. Ещё кое-что о нормативах, управлении и логике здравого смысла. Вып.29-31. Балльные оценки. Ранги рекомендаций. Премирование. О детской поликлинике, женской консультации, семейных врачах. Диспансеры. "Узкие" специалисты. Выход на уровень города. О возможности и значении единообразия АРМов врача. Управление с помощью стандартов обследования и лечения. Автоматизированный учёт и анализ временной нетрудоспособности. Автоматизированное управление ЛДП и принцип единоначалия. Автоматизированный учёт заболеваемости. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ заболеваемости. Автоматизированный анализ смертности. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ инвалидности, онкозаболеваемости.	Вып.42-44.Управление экспертизой качества медицинской помощи. Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика». Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография». Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения Ещё раз остановиться, оглянуться... Что мешает автоматизации лечебно-диагностического процесса. Скорая помощь. Особенности информационных процессов. Скорая помощь. Алгоритм "Диспетчер 03" Скорая помощь. Алгоритм эвакуатора и карта обслуживания вызова Удивительное - рядом (отвлечения на злобу дня). Беседа, которой не было. Скорая помощь. Автоматизированный анализ. Алгоритмы действий врача скорой помощи. Почему нужны и возможны частные алгоритмы действий врача.

В следующих выпусках:

Специализация алгоритмов действий врача. Структура частного алгоритма действий врача. Классы ситуаций. Обозримо ли число элементарных клинических ситуаций? Доступно ли описанию всё многообразие лечебно-диагностического процесса? Как "рассуждает" частный алгоритм действий врача. Как пользоваться частным алгоритмом действий врача. Кое что из практики применения алгоритмов. Как разрабатываются частные алгоритмы действий врача. Автоматизация частных алгоритмов действий врача. Фантазии об универсальном алгоритме принятия решений.

В будущих выпусках:

Разные разности. На заметку программисту. Советы пользоателю.

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru