СТРУКТУРА ЧАСТНОГО АЛГОРИТМА ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Выпуск 60 29 ноября 2005 г. Рассуждение пятьдесят седьмое СТРУКТУРА ЧАСТНОГО АЛГОРИТМА ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА. КЛАССЫ СИТУАЦИЙ В современной медицине любая "узкая" специальность чрезвычайно широка и сложна, насыщена информацией. Диагностическая стратегия врача состоит в том, чтобы в каждом случае сразу ограничить область углублённого поиска, но в то же время не забыть о необходимости общего обзора. Это достигается рациональным использованием диагностических средств. На разных этапах требования к информации различны, она нужна для разных целей. Это должно чётко проявляться в алгоритме действий врача. Его структура определяется именно рациональной диагностической стратегией. Поэтому нам стоит к ней присмотреться. Этапная классификация информации о пациенте Работа врача с пациентом всегда начинается со сбора определённых первоначальных сведений, тех, без которых нельзя начать обдумывание ситуации, выдвинуть предположения, обосновать ближайшие действия, определить направление дальнейших поисков. Такие сведения получаются с помощью простых и общедоступных методов, стереотипно. Это - так называемый клинический минимум. В каждой специальности он свой, но всегда одинаковый и всегда преследует выбор дальнейшего пути. Так, например, кардиолог, используя данные клинического минимума, может сразу отдать предпочтение одной из тех основных гипотез, которые он всегда имеет в виду: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, пороку сердца, нарушениям ритма сердечной деятельности или некоторым иным. Аналогичным образом гастроэнетеролог, формулируя первые предположения, сделает выбор между патологией пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника, печени и проч. Гинеколог непременно держит в уме беременность, воспаление придатков, нарушения менструального цикла, опухоли. Примеры можно продолжить. Суть их одна: клинический минимум - это тот набор сведений, который в самом начале повзоляет выбрать наиболее вероятную гипотезу из всех весьма вероятных, из всех частых.. Редкие заболевания, конечно, не остаются вне поля зрения врача, но начинать с них нерасчётливо. Итак, собственно диагностический процесс начинается тогда, когда врач, опираясь на клинический минимум, может выбрать рабочую гипотезу. Этим выбором диктуется следующий этап знакомства с больным - полное клиническое обследование. Его задача - либо подтвердить гипотезу, либо её опровергнуть. Если клинический минимум - один на всю специальность, то полное клиническое обследование - своё для каждой первоначальной гипотезы. Обычно это то или иное стереотипное сочетание "ходовых", широко применяемых анализов плюс такие же "ходовые" инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенография, УЗИ и проч.). Чаще всего этих средств хватает. Но всегда есть случаи, где они оказываются недостаточными, не вносят определённости в ситуацию, не позволяют ни подтвердить, ни исключить предположений, либо требуют специальных уточнений для выбора способов лечения. Тогда используется дополнительное обследование. Под ним понимается комплекс специальных методов, которые при высокой эффективности отличаются немалой стоимостью или большой трудоёмкостью, или относятся к инвазивным, способным доставить пациенту те или иные неприятности. Такие средства должны применяться лишь тогда, когда без них действительно нельзя обойтись. Наконец, четвёртая группа диагностических действий - это способы наблюдения за пацентом в ходе лечения. Ими преследуются две цели: оценивать результаты лечения и не пропустить появления какого-нибудь нового заболевания, которое всегда возможно. Как правило, эту группу образуют регулярная оценка общего состояния и самочувствия, термометрия, повторяющиеся через заданные интервалы времени общие анализы крови и мочи, а также некоторые специальные исследования, демонстрирующие поэтапную динамику патологического процесса: повторные снимки, ЭКГ и проч. С чего специалист начинает оценивать состояние больного. Для структуризации любого из частных алгоритмов действий врача надо присмотреться к первой из перечисленных групп - к клиническому минимуму, к тому, как врач им пользуется. Этот минимум, конечно, включает в себя опрос и осмотр пациента, а затем уж добавляются и специальные исследования. Студента учат именно такой последовательности: сначала общий непредвзятый взгляд, а анализы и рентгенограммы - потом. Не уверен, что это правильно - так учить студента. Но уж для врача-то такой тезис в качестве непременного правила сегодня не годится. Непредвзятость, конечно, нужна, однако она не должна противоречить рациональности в работе с информацией. А рациональность состоит в том, чтобы для быстрой начальной (но вовсе не окончательной!) ориентировки возможно раньше воспользоваться наиболее информативными методами. Для разных специальностей эти наиболее информативные методы различны. Дерматологу многое ясно уже при простом осмотре. Кардиологу для начала достаточно узнать о жалобах больного, измерить артериальное давление, оценить пульс, дыхание, выслушать сердце. Для пульмонолога наиболее информативны данные аускультации и рентгенограмма лёгких, для гематолога - анализ крови, для уролога и нефролога - анализ мочи и т.д. В каждой специальности клинический минимум рассчитан именно на то, чтобы как можно раньше выделить из массы сведений тот ведущий симптом или симптомокомплекс, ухватившись за который можно наилучшим образом спланировать дальнейшие действия. Симптомы, которые с самого начала определяют собою план действий, ведущие симптомы, как раз и надо положить в основу разделения частного алгоритма действий врача на содержательно обоснованные части. Разделение алгоритма на классы ситуаций Любая специальность распадается на несколько разделов, каждый из которых характеризуется своеобразием методов обследования и лечения. Число таких разделов внутри специальности ограничено. Соответственно, для каждой специальности есть ограниченная группа симптомов, которые сразу определяют ход врачебной мысли, направляют её, позволяют отнести состояние пациента к тому или иному разделу патологии. Так как действия врача в этом разделе представляют собою последовательность клинических ситуаций, назовём его классом ситуаций. Итак, основанием для обращения к каждому классу являются определённые ведущие симптомы из числа тех, которые приносит врачу клинический минимум. Разумеется, в клиническом минимуме могут быть основания для обращения не к одному, а к двум классам и даже более - это не меняет принципа. Просто мысль врача будет развиваться не по одной линии, а по двум параллелям или более. В каждом классе программирование действий врача начинается с того, что задаются вопросы позволяющие подтвердить правильность выбора класса (при ошибке алгоритм сам укажет, в какой класс следует перейти). Затем предлагаются ближайшие действия, направленные на уточнение диагноза и выбор лечения. Это и есть содержание ситуации № 1 каждого класса. Отсюда путь лежит в другие ситуации, но об этом мы поговрим в дальнейшем, а сейчас надо вернуться к классам. Сколько их может быть? Каковы они? Насколько полно охватывается ими вся реальная деятельность врача? Покажу это на отдельных примерах. Классы ситуаций алгоритма "Пульмонология" Для пульмонолога, работающего в стационаре, наиболее информативен рентгенологический метод исследования. При лёгочных заболеваниях предположения и тактика с самого начала определяются типом патологических теней на рентгенограмме лёгких. Отсюда и наименования классов: "Очаги", "Круглые тени", "Инфильтраты", "Полости", "Диссеминации". Установив тип теней на рентгенограмме, врач уже знает к какому классу обратиться. За каждым термином - вполне определённая группа лёгочных заболеваний, в каждом классе будет выбираться свой вариант дифференциальную диагностики и наиболее рациональной тактики. Однако на рентгенограмме может не быть никаких изменений, или изменения могут быть "нехарактерными", неопределёнными. Вместо этого в качестве ведущих симптомов выступают кашель, одышка и т.п. Для таких случаев выделяется класс "Дополнительный". Но и этим приёмом ещё не достигается полный охват ситуаций, с которыми сталкивается пульмонолог. Для ведения больных после хирургических вмешательств нужен класс "Послеоперационный период". Для энергичных и срочных действий при катастрофических состояниях в системе органов дыхания целесообразно выделить класс "Острая ситуация". Кроме того, у лёгочного больного могут быть и другие заболевания. Не важно, что они - в компетенции других специалстов. Пульмонолог должен и при них уметь осуществить хотя бы начальные действия и только с определённого момента прибегнуть к помощи коллег. Это тем более важно, если речь идёт о внезапно возникших неотложных состояниях. Поэтому алгоритм пульмонолога дополняется ещё двумя классами: "Сопутствующие" и "Неотложные состояния". В них - кое-что обо всём, тогда как в остальных классах - всё кое о чём. Наконец, сюда целесообразно включить в качестве класса уже упоминавшийся алгоритм "Лечение воспаления" (рациональный выбор антибактериальных препаратов и патогенетических методов терапии). В таком виде алгоритм обретает необходимую полноту, оставаясь простым по структуре. Взглянув на рентгенограмму, выслушав жалобы и осмотрев больного, врач знает, с чего начать, к какому классу надо обратиться. А дальше действует одно-единственное правило: начинать в каждом классе с ситуации № 1 (в автоматизированном варианте и этого знать не надо), последовательно отвечать на поставленные там вопросы и получать рекомендации. Классы ситуаций в некоторых других алгоритмамх для стационара По таком же принципу расчленяются на классы и другие алгоритмы. Набор основных классов отражает специфику алгоритма. В кардиологии это "Артериальное давление", "Боли. ИБС", "Недостаточность кровообращения", "Аритмии", "Шумы. Суставы. Ревматизм" (как видите, выбор класса прост уже при первом знакомстве с пациентом). В гастроэнтерологии - "Боли", "Дискинезии", "Опухоли", в акушерстве и гинекологии - "Беременность", "Роды и послеродовый период", "Нарушения менструального цикла", "Воспаления". "Опухоли". И так далее. Кроме того, в каждом алгоритме есть класс "Дополнительный" - для случаев, когда не удаётся выделить ведущий симптом. К этому добавляются соответственно модифицированные классы "Послеоперационный период", "Острая ситуация", "Сопутствующие" и "Неотложные". И, наконец, "Лечение воспаления". Такой комплект полностью охватывает всю специальность, смежные с нею области и обязательные для всех неотложные состояния ("всё кое о чём и кое-что обо всём"). Классы ситуаций в алгоритмах для других лечебных учреждений Алгоритмы для бригад станции скорой помощи на классы не разделяются. Каждый из них охватывает свою область полностью, а для успешной работы в смежных областях бригады просто обеспечиваются всем комплектом алгоритмов для скорой помощи. Можно, в конце концов, всё в совокупности назвать алгоритмом "Скорая помощь", а составные части - классами, но эти терминологические упражнения лишены практического смысла. Иное дело - поликлинические учреждения. Алгоритм "Тубдиспансер" разделяется на классы "Диагностика" и "Группы учёта". К первому врач обращается тогда, когда имеет дело с пациентом впервые, а также в тех случаях, когда в состоянии больного, уже находящегося на учёте, происходят те или иные важные изменения. Класс "Группы учёта" регламентирует наблюдение за больными, профилактические мероприятия, перевод из группы в группу. Добавление классов "Неотложные" и "Сопутствующие" делает участкового фтизиатра вооружённым на все случаи жизни. Аналогичным образом устроены алгоритмы "Женская консультация" (классы "Беременность", "Диагностика", "Группы учёта", "Неотложные", "Сопутствующие"), "Амбулаторная кардиология" ("Диагностика", "Группы учёта", "Неотложные", "Сопутствующие"). Так же можно выстроить и алгоритмы других врачей поликлиники. *** Итак, каждого врача можно обеспечить алгоритмом его действий, инструментом, который полностью охватывает всю сферу его решений относительно пациента, включая смежные, пограничные области и область неотложных состояний, где некоторый минимум знаний требуется всегда независимо от специальности. Алгоритм состоит из классов ситуаций, первое знакомство с пациентом позволяет определить ведущий симптом и соответствующий ему класс ситуаций, в этом классе всегда выбирается ситуация № 1, а дальше уже сам алгоритм будет диктовать действия, сроки и переход из ситуации в ситуацию в зависимости от получаемых результатов и новых сведений. Вопрос лишь в том, сколько таких ситуаций в каждом классе? Обозримы ли они? Доступны ли описанию? По силам ли это нам? Удастся ли преподнести их врачу в приемлемой для практического применения форме? Этим и займёмся в следующий раз.
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):
Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Как врач использует медицинские знания. Как врач распоряжается медицинскими ресурсами. Разговоры в антракте. Как главный врач управляет ЛДП. Чего стоит медицинская статистика. От чего зависит судьба пациента. Вып. 9-16. Электронная история болезни (ЭИБ). АРМ врача. Вып.17-21. Автоматизированное управление стационаром. На подступах к поликлинике. Вып.23-24. Особенности ЭИБ в поликлинике. Ч.1 и 2. АРМ участкового врача. Показатели для автоматизированного управления поликлиникой. Нормативы. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю. Ещё кое-что о нормативах, управлении и логике здравого смысла. Вып.29-31. Балльные оценки. Ранги рекомендаций. Премирование. О детской поликлинике, женской консультации, семейных врачах. Диспансеры. "Узкие" специалисты. Выход на уровень города. О возможности и значении единообразия АРМов врача. Управление с помощью стандартов обследования и лечения. Автоматизированный учёт и анализ временной нетрудоспособности. Автоматизированное управление ЛДП и принцип единоначалия. Автоматизированный учёт заболеваемости. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ заболеваемости. Автоматизированный анализ смертности. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ инвалидности, онкозаболеваемости.	Вып.42-44.Управление экспертизой качества медицинской помощи. Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика». Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография». Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения Ещё раз остановиться, оглянуться... Что мешает автоматизации лечебно-диагностического процесса. Скорая помощь. Особенности информационных процессов. Скорая помощь. Алгоритм "Диспетчер 03" Скорая помощь. Алгоритм эвакуатора и карта обслуживания вызова Удивительное - рядом (отвлечения на злобу дня). Беседа, которой не было. Скорая помощь. Автоматизированный анализ. Алгоритмы действий врача скорой помощи. Почему нужны и возможны частные алгоритмы действий врача. О клиническом мышлении и элементарной клинической ситуации. Специализация алгоритмов действий врача.

В следующих выпусках:

Обозримо ли число элементарных клинических ситуаций? Доступно ли описанию всё многообразие лечебно-диагностического процесса? Как "рассуждает" частный алгоритм действий врача. Как пользоваться частным алгоритмом действий врача. Кое что из практики применения алгоритмов. Как разрабатываются частные алгоритмы действий врача. Автоматизация частных алгоритмов действий врача. Фантазии об универсальном алгоритме принятия решений.

В будущих выпусках:

Разные разности. На заметку программисту. Советы пользоателю.

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru