Бюллетень алкогольной, наркотической, табачной информации (АНТИ) №11

февраль 2003 года

Курение и сахарный диабет

Если задавать вопрос о том, какие заболевания могут быть вызваны курением, в том числе врачам, то обычно называют рак легкого, реже сердечно-сосудистые заболевания. Что касается остальных заболеваний, то обычно считается, что на их возникновение и течение влияет генетика, экология и множество других, не зависящих от самого человека факторов. Предположение о том, что курение может оказывать какое-то влияние, например, на такое известное заболевание как сахарный диабет, даже у некоторых врачей может вызвать явное недоумение. 

Распространено мнение, что сахарный диабет - это генетически обусловленное заболевание, которое может нежданно-негаданно свалиться на человека в любом возрасте, и из этого следует логический вывод, что курение здесь совершенно не при чем. 

Представления населения о том, что же такое сахарный диабет, различаются чрезвычайно. Кому-то кажется, что это неопасное заболевание, почти чудачество, сводящееся к отказу от сладкого, другие воспринимают его как тяжелую патологию, приводящую к инвалидности и ранней смерти, фактически не поддающуюся лечению. 

Сахарный диабет – чрезвычайно распространенное заболевание, обусловливающее немалую долю смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство развитых, да и не только развитых стран констатируют у себя эпидемию сахарного диабета. По американским данным, диабетом первого типа страдает каждый 250-й житель, а диабетом второго типа каждый 25-й или даже каждый 15-й.

Во всех странах мира количество зарегистрированных больных сахарным диабетом неуклонно растет. Так в Украине за 15 лет с 1980 по 1995 год оно выросло более чем в два раза и в настоящее время составляет около 1 миллиона человек, то есть примерно каждый 50-й житель Украины болен диабетом. 

Очевидно, что такая распространенность связана с образом жизни, стрессами, особенностями питания. В последние годы было опубликовано несколько исследований, касающихся влияния курения на развитие и прогрессирование сахарного диабета. Кратко их результаты сводятся к тому, что, 

Теперь о результатах этих исследований подробнее. Но давайте начнем с того, что же такое диабет первого и второго типа, и чем они отличаются.

Разные типы диабета

Сахарный диабет первого типа

До 23 июня 1997 года это заболевание называлось инсулин-зависимый сахарный диабет. [1] Инсулин – это гормон, который управляет поступлением сахара из крови в клетки, где он используется как топливо для получения энергии. Благодаря этому, концентрация сахара в крови находится в достаточно узких пределах. Если организм перестает вырабатывать инсулин, а именно это состояние называется диабетом первого типа, то сахар перестает проникать из крови в клетки. В этих условиях организм для получения энергии переходит на использование белков (например, из мышечной ткани) и жиров. Свидетельством этого становятся попадающие в мочу кетоны. Человек с этим заболеванием испытывает постоянное чувство голода, начинает потреблять больше пищи, но при этом теряет в весе. Если не вводить в организм инсулин, то больной, в конце концов, может погибнуть от голода. 

Одновременно возрастает концентрация сахара в крови. Когда она достигает 180 мг/дл, то сахар начинает попадать в мочу. В связи с этим организм производит больше мочи, а человек испытывает жажду и начинает больше пить, и это создает порочный круг. Таким образом, классическими симптомами диабета первого типа являются увеличенный объем мочи (полиурия), усиленная жажда (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия) и потеря массы тела. Больные могут также жаловаться на утомляемость, размытость зрения, рвоту, боли в животе, частые инфекции, плохо заживающие повреждения кожи. 

Люди, заболевшие диабетом первого типа, имеют генетическую предрасположенность к нему. Некоторые факторы внешней среды могут способствовать реализации этой предрасположенности. Обычно такими факторами оказываются вирусная инфекция или воздействие химических веществ. Под действием этих факторов иммунная система начинает вырабатывать антитела против производящих инсулин бета-клеток собственной поджелудочной железы. Поэтому диабет первого типа также называют иммуно-опосредованным, или аутоиммунным, сахарным диабетом. 

Под действием антител производящие инсулин клетки постепенно разрушаются, и когда их остается около 10%, вдруг резко развиваются симптомы заболевания. Таким образом, инсулин-зависимый диабет обычно созревает в течение ряда лет, а проявляется внезапно, и он редко остается недиагностированным дольше нескольких недель. Диабет этого типа обычно проявляется в возрасте от 5 до 7 лет, когда вирусы активно циркулируют среди детей, или во время пубертатного периода, когда происходят гормональные перестройки. Поэтому раньше он назывался юношеским диабетом, но теперь от этого термина отказались, поскольку теперь известно, что данное заболевание может развиться в любом возрасте, и им страдает примерно каждый 250-й человек. По данным Американской диабетической ассоциации, 5-10% случаев сахарного диабета представляют собой диабет первого типа.

Сахарный диабет второго типа

Диабет второго типа обычно обнаруживается у взрослых. Он встречается значительно чаще, чем диабет первого типа, и в большей степени связан с факторами образа жизни, таким как переедание, сидячий образ жизни, курение, употребление пищи, богатой калориями, но имеющей низкую питательную ценность, недостаток физических упражнений и стресс [2]. 

Суть происходящего при этом типе диабета сводится к тому, что ткани организма теряют свою чувствительность и становятся резистентными к инсулину – гормону, который регулирует обмен углеводов, белков и жиров. Резистентность к инсулину означает, что организм становится менее чувствительным к эффектам инсулина, гормона, необходимого для использования сахара при производстве энергии. Чтобы преодолеть эту резистентность к инсулину, организм производит его в избыточных количествах, и в крови обнаруживаются повышенные концентрации инсулина. Но когда даже эти повышенные количества инсулина не могут преодолеть резистентность тканей к инсулину, развивается повышенное содержание глюкозы в крови [3]. Избыточный инсулин также способствует накоплению жира, повышая риск ожирения и повышения кровяного давления. 

Этот тип диабета развивается обычно в возрасте старше 40 лет, но в последнее время он стал все чаще возникать в более молодом возрасте. Он стал диагностироваться, в том числе, у детей, и его распространение совпадает с детским ожирением [4]. 

Симптоматика данного типа диабета аналогична перечисленной выше, однако примерно в трети случаев он может протекать бессимптомно. 

В развитых странах наблюдается эпидемия данного заболевания, при этом диабет второго типа составляет до 90% всех случаев диабета [5]. Важным фактором риска является ожирение, при этом ожирение верхней части тела более опасно, чем ожирение ниже талии. Одним из наиболее простых тестов, направленных на оценку риска развития диабета, является измерение объема талии. Регулярная физическая активность может служить фактором профилактики данного заболевания. 

Как возникновение, так и течение данного заболевания практически определяется образом жизни человека. Хотя считается, что диабет относится к тем заболеваниям, которые невозможно излечить, его можно контролировать. Контроль сахарного диабета заключается в том, что концентрация сахара в крови, которая, собственно, и определяет риск соответствующих осложнений, может удерживаться в необходимых рамках. И это может делать сам человек посредством улучшения своего образа жизни, в частности, увеличения физической активности, изменения питания, снижения потребления алкоголя. Прекращение курения среди этих факторов оказывается одним из наиболее важных.

Курение ухудшает течение сахарного диабета любого типа

Курение усугубляет ряд проблем, вызываемых сахарным диабетом [6]. Прибавление курения к диабету фактически удваивает риск возникновения заболеваний и смерти. 

Курение является одним из факторов, которые предрасполагают пациентов, страдающих сахарным диабетом, к различным сердечно-сосудистым заболеваниям. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне диабета у курильщиков втрое выше, чем у некурящих. 

Заболевания сердца являются ведущей причиной смерти среди лиц, страдающих сахарным диабетом. Курение увеличивает риск сердечного приступа. 

Проводившееся в течение 20 лет исследование [7] собирало информацию о состоянии здоровья и образе жизни медсестер. Среди них было 7000 больных сахарным диабетом второго типа. Оказалось, что риск смерти для тех, кто выкуривал от 1 до 14 сигарет в день, был на 43% выше, чем для тех больных сахарным диабетом, кто никогда не курил. Для тех, кто недавно бросил курить, риск оставался достаточно высоким (на 31% больше, чем у некурящих), затем он снижался, и был на 11% выше, чем у некурящих, среди тех, кто отказался от курения более 10 лет назад. Таким образом, давний отказ от курения значительно снижал риск смерти, а интенсивность курения влияла на дополнительный риск смерти, связанный с курением: у тех, кто много курил, риск смерти был почти вдвое больше, чем у некурящих. Риск же развития сердечно-сосудистой патологии у женщин, страдавших сахарным диабетом и выкуривавших 15 или более сигарет в день, был в 7 раз выше, чем у некурящих. 

Сахарный диабет ухудшает состав липидов крови, что приводит к утолщению стенок сосудов. Курение также приводит к повышению концентрации холестерина в крови и повреждению сосудов. 

Курение приводит к повышению артериального давления, для диабета II типа курение является фактором риска инсульта [8]. 

Диабет ухудшает кровоток в нижних конечностях, что может приводить к их ампутации. Курение усугубляет эти проблемы. Тяжелые проблемы, выражающиеся в гангрене стоп, в 95% случаев наблюдаются у тех больных диабетом, которые много курят. 

Диабет может быть причиной импотенции. Курение также ухудшает состояние полового члена. 

Курение также повышает риск диабетического заболевания глаз (диабетической ретинопатии). 

У курильщиков, страдающих диабетом, с большей вероятностью развивается нейропатия, то есть поражение нервов, чем у некурящих. 

Курение на фоне диабета увеличивает риск повреждения почек. Прекращение курения приводит к уменьшению проблем с почками [9]. Исследование [10], проведенное среди 943 пациентов, показало, что больные диабетом первого типа могут быстро снижать риск микроальбуминурии, которая является первым симптомом поражения почек, если они прекращают курение и улучшают контроль содержания глюкозы в крови. Диабет фактически является важнейшей причиной почечной недостаточности, отвечая за развитие 40% новых случаев. Эффект сочетания курения и повышенной концентрации сахара в крови оказался более выраженным, чем сумма эффектов этих двух факторов в отдельности. Авторы исследования считают, что прекращение курения ведет к сокращению риска осложнений как со стороны почек, так и других органов, у пациентов, страдающих диабетом как первого, так и второго типа. 

У курильщиков с большей вероятностью возникают простуды и инфекции дыхательных путей, что приводит к колебаниям концентрации глюкозы в крови. 

Курение удваивает риск развития ограничения движений в суставах. 

Курение приводит к повышению концентраций глюкозы в крови, что затрудняет контроль диабета. У больных диабетом первого типа курение повышает вероятность кетоацидоза (то есть образования кетонов и связанного с ними закисления реакции крови) и риск всех тех осложнений, которые связаны с повышенной концентрацией глюкозы и кетонов [11]. 

У курящих больных диабетом с большей вероятностью развиваются болезни десен, приводящие к потере зубов. 

Как курение влияет на обмен сахара

Проведенное в 1980 году исследование [12] обнаружило, что после выкуривания двух сигарет как у имеющих диабет, так и у не имеющих его курильщиков наблюдалось повышение содержания глюкозы в крови, более выраженное у людей, страдающих диабетом. При повторном воздействии курения повышение содержания глюкозы в крови было более значительным. Такое повышение не наблюдалось, если сигареты не содержали никотина или в процессе курения не происходило вдыхание дыма, то есть влияние курения на концентрацию глюкозы в крови было обусловлено именно никотином. Повышение содержания глюкозы в крови исследователи связывают с мобилизацией катехоламинов, а также со стимуляцией продукции сомато-тропного гормона и кортизола. Стимуляция выработки гормонов стресса, обусловленная воздействием никотина, приводит к повышению концентрации глюкозы в крови [13]. 

Прекращение курения позволяет снизить риск перечисленных выше осложнений, а при длительном стаже некурения свести дополнительный риск почти к нулю. В связи с оказанием помощи в прекращении курения больным сахарным диабетом следует помнить, что препараты никотин-заместительной терапии могут также повышать концентрацию глюкозы в крови. Поэтому их следует применять при обязательном контроле концентрации глюкозы в крови.

Курение может увеличивать риск возникновения диабета второго типа

Некоторые исследования показали, что курение вмешивается в способность организма использовать глюкозу, нарушает связывание глюкозы и тем самым вносит вклад в развитие диабета второго типа [14]. 

Результаты долговременного изучения американских врачей указывают, что с курением связано существенное увеличение заболеваемости диабетом. При курении возрастают уровни глюкозы крови вслед за ее поглощением в ротовой полости, курение также может ухудшить чувствительность клеток к инсулину. Это объясняет причинную взаимосвязь между курением и диабетом. В ходе работы было изучено взаимоотношение между курением и диабетом среди 21068 американских врачей-мужчин в возрасте от 40 до 84 лет. В начале исследования в 1982 году ни у одного из них не было диагноза диабета, сердечно-сосудистой болезни или рака. В течение в среднем 12 летнего наблюдения, было зарегистрировано 770 случаев диабета. По сравнению с никогда не курившими, у тех, кто ежедневно выкуривал 20 или более сигарет, относительный риск диабета был равен 2,1. У тех, кто курил ежедневно менее 20 сигарет, величина риска составляла 1,4. Для бросивших курить относительный риск был равен 1,2. После корректировки по таким факторам, как индекс массы тела и физическая активность, относительный риск составил 1,7 для тех, кто курил более 20 сигарет, 1,5 для куривших менее 20 сигарет, и 1,1 для прошлых курильщиков, по сравнению с теми, кто никогда не курил. Исследователи пришли к выводу, что курение является независимым и поддающимся изменению фактором развития диабета [15]. 

В другом исследовании участвовали 1266 японских мужчин 35-59 лет, которые на момент начала исследования не имели диагноза сахарного диабета и не принимали лекарств по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно у всех участников исследования определялись концентрации сахара в крови и способность организма к связыванию глюкозы. Было обнаружено, что мужчины, выкуривавшие 31 или более сигарет в день, имели риск развития диабета второго типа, который в четыре раза превышал риск для некурящих. Курение также повышало риск нарушений связывания глюкозы [16]. Курение приводит к высвобождению гормонов, которые являются антагонистами инсулина и могут повышать содержание глюкозы в крови [17].

Как уже упоминалось выше, избыточный вес, распределенный в верхней части тела, является фактором риска диабета второго типа. Риск развития сахарного диабета особенно высок у лиц с парадоксальными пропорциями тела – низким индексом массы тела в сочетании с высокими значениями отношения окружности талии к окружности бедра. С другой стороны, известно, что курение изменяет пропорции тела. В проведенном корейскими учеными исследовании [18] было обнаружено, что распространенность такого парадоксального сочетания пропорций тела составила 4,7% среди мужчин и 3,8% среди женщин. При этом курение повышало риск парадоксального сочетания индексов тела у мужчин в 2,1 раза, а у женщин в 2,5 раза.

Курение матери во время беременности повышает риск диабета и ожирения для будущего ребенка

Как было опубликовано в январе 2002 года в авторитетном "Британском медицинском журнале", многолетние исследования медиков определили, что следствием курения женщины во время беременности может стать диабет или ожирение ее будущего ребенка. Исследователи из Каролинского института (Стокгольм, Швеция) использовали данные британского национального исследования развития детей. Объектом исследования стали 17 тысяч человек, родившихся в течение одной недели в марте 1958 года. При рождении акушеры выясняли у рожениц, не курили ли они во время беременности, в частности после четвертого месяца беременности. Рожденное потомство находилось под врачебным наблюдением до 33 лет. В итоге выяснилось, что у тех, чьи матери курили перед их рождением 10 или более сигарет в день, риск сахарного диабета возрастал в 4,5 раза по сравнению с детьми некурящих, а в случае курения меньшего количества сигарет риск увеличивался в 4,13 раза. Риск ожирения у тех детей, у которых не было диабета, был на 34-38% выше по сравнению с теми, чьи матери не курили. Эти состояния обнаруживались в раннем возрасте, начиная с 16 лет, когда эти заболевания весьма редки. При этом исследователи считают, что полученные оценки можно считать консервативными, поскольку у обследованных существует вероятность развития заболеваний в последующие годы. Учитывался также фактор курения в подростковом возрасте, который также оказывал самостоятельное влияние на риск развития диабета второго типа. [19] Исследователи предполагают, что данная взаимосвязь между материнским курением и диабетом у ребенка может быть обусловлена изменениям в метаболизме у плода, развивающимися под действием компонентов табачного дыма. Курение может оказывать, с одной стороны, токсическое действие на плод, с другой стороны, вызывает недостаток питания. Этот недостаток питания приводит к тому, что тело ребенка как бы ожидает, что в мире, где ему предстоит жить, имеется недостаток пищи, а потому проявляет резистентность к инсулину и склонность к накоплению жира. Такое метаболическое программирование оказывается неадекватным нынешним особенностям питания с изобилием высококалорийных продуктов и недостатком двигательной активности. 

Довольно обширные ранее опубликованные данные также указывают на взаимосвязь между материнским курением во время беременности и недостаточной массой тела при рождении, с одной стороны, и связь между недостаточной массой новорожденных и развитием впоследствии таких состояний, как диабет, ожирение, повышенное артериальное давление и сердечно-сосудистые заболевания, с другой. 

Таким образом, курение матери во время беременности не только оказывает непосредственное вредное влияние на ребенка, но также имеет и долгосрочный эффект, который проявляется уже во взрослой жизни.

Заключение

Таким образом, возникновение и развитие сахарного диабета в значительной степени является следствием образа жизни, в частности, курения, которое влияет как на вероятность возникновения диабета, так и на риск развития его тяжелых осложнений. Хочется надеяться, что вышеизложенная информация не останется абстрактным знанием, а будет использована для практических действий врачей и не только врачей. Важно, чтобы: 

1. Беременные курящие женщины узнавали о том, что их курение создает опасность диабета и ожирения для будущего ребенка. Эта тема касается, в первую очередь, врачей, работающих в женских консультациях, которые могут и должны обсуждать с каждой беременной вопрос о курении, и не только ее собственном, но и о курении в семье. Это касается и журналистов, которые могут привлечь внимание к данной проблеме. Это касается и всех остальных, кто может поговорить с курящей беременной женщиной о риске диабета и других заболеваний ребенка, которые могут быть вызваны материнским курением. 
2. Все курильщики, которые знают о том, что такое сахарный диабет, узнавали о том, что они подвергают себя дополнительному риску данного заболевания. Вопрос об этом может поднять лечащий врач, участковый терапевт, который будет каждому своему пациенту задавать вопрос о курении и давать рекомендации по его прекращению. Для тех пациентов, для которых в силу семейных или прочих обстоятельств диабет представляется серьезной угрозой, этот аргумент может оказаться решающим для их отказа от курения. 
3. Все люди, страдающие сахарным диабетом, узнавали об опасности курения и получали помощь в его прекращении. Прекращение курения может быть действенным фактором улучшения качества жизни людей, имеющих сахарный диабет, и профилактики его для всех остальных. Фактически для больных сахарным диабетом прекращение курения является жизненно необходимым действием. В связи с этим необходимо, чтобы возникали и функционировали специализированны службы помощи курильщикам, чтобы медицинские работники, занимающиеся лечением сахарного диабета, обращали особое внимание на вопросы курения. Тем же, кто пока не нашел для себя такой службы, можно предложить заглянуть на сайт http://www.adic.org.ua/quit/

P.S.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, курение является фактором возникновения или развития 25 заболеваний. Сколько из них можете назвать Вы?

Кандидат медицинских наук
Татьяна Андреева

Источники информации:

[1] What’s type 1 diabetes? http://www.drgreene.com/21_22.html
Do You Have Type 1 Diabetes? http://diabetes.about.com/library/blsymptoms1.htm 
type 1 diabetes mellitus By Eileen McLaughlin, RN, BSN http://health.discovery.com/diseasesandcond/encyclopedia/1816.html 

[2] Diabetes http://www.1stcomeshealth.com/diabetes.htm 

[3] Smoking and Type 2 Diabetes in Men http://www.annals.org/issues/v133n3/nts/200008010-00009.html 

[4] Symptoms, Causes, Diagnosis and Management http://www.learn-about-type-2-diabetes.com/ 

[5] Women with Diabetes Face Greater Risk of Heart Disease http://www.nih.gov/news/WordonHealth/oct2000/story04.htm 

[6] Diabetes and Smoking. http://healthyliving.hapcorp.org/diabetes/d_smoking.htm 
Diabetes and Cigarette Smoking http://www.westondiabetes.org.uk/smoking.htm 
Diabetes, smoking and how to stop http://www.rbh.org.uk/diabet/pat_info/page8.htm 
Smoking http://www.nottinghamdiabetes.nhs.uk/smoking.html 
Top Ten Way Smoking hurts Diabetics http://www.state.in.us/isdh/programs/diabetes/nosmoke.htm 
Smoking...Be a Quitter http://www.healthtouch.com/diabetesplace/ ask-smoking.asp?cid=HTFEAT&cname=Healthtouch 
Diabetes and smoking http://www.mydr.com.au/default.asp?article=2441 
Quitting Smoking, Improving Blood Sugar Control Result in Rapid Reduction in Kidney Disease Risk http://www.joslin.harvard.edu/news/quit_smoking.shtml 
Clinical Rules for Management of Patients With Type 2 Diabetes. Quitting Smoking. http://www.diabetesincontrol.com/quit%20smoking.htm 

[7] Archives of Internal Medicine 2002;162:273-279
Smoking Increases Mortality in Women With Diabetes and Risk of Diabetes in Offspring http://www.methodisthealth.com/news/diabetes/march2002/ 
Smoking Boosts Diabetic Women's Heart Risks http://www.lifescan.com/care/news/dn021102-1.html 
США: курение увеличивает вероятность смерти для женщин, больных диабетом http://news.battery.ru/theme/health/?id=60865

[8] Kothari V, Stevens RJ, Adler AI, Stratton IM, Manley SE, Neil HA, Holman RR. UKPDS 60: risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study risk engine. Stroke 2002 Jul;33(7):1776-81

[9] Smoking – Diabetes http://www.jrussellshealth.com/smokdiab.html 

[10] Quitting Smoking, Improving Blood Sugar Control Result in Rapid Reduction in Kidney Disease Risk http://www.joslin.harvard.edu/news/quit_smoking.shtml

[11] Complications > Retinopathy > Type 1 and Type 2 > Detailed http://cebmh.warne.ox.ac.uk/diabetes/professional/complications/  retinopathy/detailed.html 

[12] Bornemisza P, Suciu I. Effect of cigarette smoking on the blood glucose level in normals and diabetics. Med Interne 1980 Oct-Dec;18(4):353-6

[13] Diabetes and smoking http://www.mydr.com.au/default.asp?article=2441 

[14] Smoking and Type 2 Diabetes in Men   

[15] American Journal of Medicine 2000;109:538-542
Diabetes Linked to Smoking http://www.imwr.com/newswatch.asp?cid=97 

[16] Noriyuki Nakanishi, MD, DrPH; Koji Nakamura, MD, DrPH; Yoshio Matsuo, MD; Kenji Suzuki, ScD; and Kozo Tatara, MD Cigarette Smoking and Risk for Impaired Fasting Glucose and Type 2 Diabetes in Middle-Aged Japanese Men Ann Intern Med. 2000;133:183-191

[17] Smoking may up the risk for diabetes, Reuters Health - HealthCentral.com  

[18] Jee SH, Lee SY, Nam CM, Kim SY, Kim MT. Effect of Smoking on the Paradox of High Waist-to-Hip Ratio and Low Body Mass Index. Obes Res 2002 Sep;10(9):891-895

[19] British Medical Journal 2002;324:26-27.
Alan Greene MD The Link Between Parental Smoking, Obesity, and Diabetes http://www.drgreene.com/21_896.html 
Smoking During Pregnancy Linked to Diabetes and Obesity in Offspring http://www.methodisthealth.com/news/diabetes/march2002/page2.htm
Smoking Moms a Drag. Children of Moms who Smoked During Pregnancy at Greater Risk for Diabetes http://abcnews.go.com/sections/living/DailyNews/ pregnant_smoking_diabetes020103.html 
Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. May 2,2002. http://www.health.org/research/res-brf/research2.asp?ID=706  
Maternal Smoking–Diabetes Link Is Described. http://jama.ama-assn.org/issues/v287n6/ffull/jwm20002-4.html 
Smoking Increases Diabetes Risk in Offspring http://www.chiroweb.com/find/archives/general/smoking/diabetes.html 
Smoking Mothers More Likely To Have Diabetic Kids http://www.lifescan.com/care/news/dn010402-1.html  

Другие бюллетени АНТИ