ЗАЧЕМ И КАК автоматизировать лечебно-диагностический процесс Еженедельная информационная рассылка Тавровский Владимир Михайлович Сайт автора http://personal-www.kirov.ru/~vmtavr@med.kirov.ru

На сайте "Управление ЛДП" - http://vmtavr2.narod.ru . можно читать первые 195 выпусков рассылки, пользуясь оглавлением, или скачать весь архив с оглавлением (имя самораспаковывающегося архива - tavr_ldp.exe, файл с оглавлением - v_index.htm). Инсталляторы и обновления 25 программ системы управления ЛДП - там же. В марте выходит из печати монография В.М.Тавровский. Автоматизация лечебно-диагностического процесса. 346 стр. ООО "Вектор Бук". Тюмень. 2009. Выпуск 198 24 февраля 2009 г. Здравоохранение сквозь призму автоматизации ИЛЛЮСТРАЦИИ К СКАЗАННОМУ: СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ФЕЛЬДШЕРИЗМ ИЛИ ПОМЕШАТЕЛЬСТВО? Я набрал в Яндексе "Стандарты медицинской помощи", получил сотни ссылок и узнал много занятного. Всё уже есть: советы по стандартам, курсы, комитеты, семинары, симпозиумы, юридические консультации и издающая стандарты Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. На запрос "Фельдшеризм" пришли десятки ссылок. А вот на комбинацию обоих запросов - всего две. Те, кто опасается фельдшеризма, не интересуются "стандартами оказания медицинской помощи". Сторонники стандартов, не подозревают, что вынуждают врачей к фельдшеризму. Фельдшеризм - это не о фельдшере. Это - о плохом враче. По словарю Брокгауза и Эфрона - о враче "с плохими знаниями и низкими умственными способностями". Это когда есть диплом, а в голове - несколько штампов для диагноза и столько же для лечения. Болит голова - таблетки от боли. Повысилось давление - таблетки от давления. Болит живот - слабительное. Что-то непонятное - компьютерная томография. Можно увеличить количество штампов, можно в каждый штамп включить не одно, а несколько средств лечения, можно заполнить этим добром компьютер - суть не изменится. Она в том, что "диагноз" и вывод из него однозначны и окончательны. Таким манером поступает автоинспектор: установил нарушение - выписал штраф. Но в медицине по-другому, здесь иная последовательность рассуждений, оценок и действий. Для врача диагноз не бывает окончательным: всегда есть вероятность ошибки, неточности, неполноты. Кроме того, диагноз может меняться по мере течения болезни, при её переходе из одной формы в другую, при осложнениях. Отсюда постоянное внимание к симптомам, готовность себя перепроверить, подправить лечение. Точка ставится только в конце событий. Недаром описание болезни во врачебных руководствах и учебниках содержит непременный раздел - "Течение". Болезнь может протекать по-разному и требовать разнообразия действий. За течением надо внимательно следить, будучи в полной готовности к смене тактики, а то и самого диагноза. Радетелям стандартов эти сложности ни к чему. Их мечта - так упростить медицину, чтобы ею могли распоряжаться чиновники. Вечная проблема: чиновник, задача которого - исполнять тезнические функции власти, стремится устанавливать законы, хочет властвовать сам. Но власть чиновников, бюрократия, - путь к деградации в любой области. До сих пор медицину Бог хоть как-то миловал, теперь пришёл её черёд. "Стандарты оказания медицинской помощи" - это откровенное средство полного подчинения врача чиновникам. Вы, читатель, уже решили, что я нагнетаю ажиотаж. Но полюбуйтесь хотя бы на станадрт для известного всем фурункула. Как Вам это понравится? Каждое движение врача отдано приказом, каждому присвоен 10-значный стуктурированный код. Предусмотрено, что больного надо а) расспросить, б) осмотреть, в) ощупать, г) измерить общую (?) температуру. И взять кровь из пальца. И не просто так кольнуть палец, а учесть в этой крови число кровяных телец. Каким дебилами надо считать врача, его учителей и тех, кто допустил его к работе, чтобы давать подобные рекомендации! Еще интереснее вникнуть в суть. За 10 дней разрешено (или предписано?) вскрывать фурункул один раз, температуру (опять-таки общую) измерить единожды, осмотреть и ощупать - дважды, перевязки - каждый день, лекарства назначить один раз... Тут уж вопрос об умственных способностях надо прилагать не к адресату стандарта, а к составителю, к редактору и к тому, кто дал этот опус на подпись Министру. И ведь не выбирал я. Пример взят наугад. Вот снова наугад такой же бред о клапанном спонтанном пневмотораксе - состоянии, угрожающем жизни. Несведущим поясню: в правую или левую половину грудной клетки при каждом кашлевом толчке или натуживании через повреждённое лёгкое накачи,вается воздух. Он оттесняет в сторону сердце и сдавливает крупные вены. Человек задыхается. Надо немедленно проколоть грудную клетку и обеспечить постоянный отвод воздуха через трубку, опущенную под воду. Всё. Больной может дышать. Остальное - потом. Но врачу Приказом Министра № 634 предлагают канцелярское творение, где после двадцати строк ненужных банальностей читаем: "Аспирировать воздух из плевральной полости" (с пояснением "1 раз в 30 минут"). Это значит откачивать шприцем, что бессмысленно: газ нагнетается быстрее, чем его откачивают. Нормальный врач так поступать не будет, каким приказом самого Министра ему ни угрожай. Что значит "Частота представления - 0.3", почему лекарства можно назначать при заболевании только нижних дыхательных путей, почему иожно сделать только одну ингаляцию кислорода, - ума не приложу. Да и не надо. Это сочинили не для ума. А для чего? Ведь сочиняли, обсуждали, редактировали не умалишённые. Или всё-таки они? И с их подачи Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения публикует сборники стандартов амбулаторной помощи (3 тома), скорой помощи (1 том), специализированной помощи (6 томов)? А я, по необразованности, думал, что такая служба надзирает за тем, чтобы больным не наносили вреда. Вот цитаты из Интернета. "Начиная с 2004 года Минздравом издано более 600 стандартов оказания медпомощи". Это таких-то стандартов! Эффективно же тратятся деньги налогоплательщиков. И самое главное: "Минздравсоцразвития разрабатывает единые стандарты и порядок оказания медицинской помощи, которые, в отличие от действующих, будут обязательными для исполнения, - заявила директор департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга Кривонос". Вот оно! "Обязательные для исполнения"! Раз обязательные, надо проверять. И будут. Будут сверять факты с бредом и требовать, чтобы бред стал фактом. Фактом нашей жизни. Врачи, конечно, постараются изобразить, а поступать будут, как надо. Однако не все это выдержат. Рано или поздно, не тут, так там бред чиновников скажется на больных. Но это, как говорится, "другой вопрос". Конечные результаты медицинской помощи - совсем не то, что занимает сегодня систему здравоохранения. "Услуги", "стандарты", "тарифы", "оплата", "санкции" - другое дело. Здесь - ни ответственности, ни ума не требуется, была бы сила. Ещё пара характерных сообщений. "19 июня 2008 года состоялся научный семинар "Как повысить эффективность вложений в здравоохранение: роль медицинских стандартов". В его работе приняли участие профессор американского Университета Дж. Гопкинса Джерард Андерсон и профессор Национального института совершенствования клинических практик (Великобритания) Калипсо Халкиду". Замечательно: и зарубежные гуру, и заведомая связка "стандарты - эффективность вложений". Я в восхищении! "Главным от России стал профессор Андрей Воробьев. Он заявил, что организаторы здравоохранения абсолютно не знают современных медицинских технологий. Их не знают даже и сами врачи. При этом высок уровень коррупционной мотивации по включению различных технологий в стандарты." Тем не менее, "за последние несколько лет утверждено 500 стандартов медицинской помощи, - сообщил А.Воробьев, - что является высочайшим достижением". И там же выступил Л.М.Рошаль: "Для меня все рассуждения о стандартах в контексте повышения качества абсолютно не важны. Я живу без этих стандартов". Правильно живёте, Леонид Михайлович! Я в восхищении! Но ведь Вы в Общественной палате Российской Федерации возглавляете комиссию по здравоохранению. Написал я Вам. Ваш секреталь сообщил мне, что "письмо принято к сведению". Надо же: через секретаря общаетесь с коллегами-врачами! Я в восхищении! Может, и впрямь Вы обеспокоитесь тем, чтобы рядовые врачи тоже "жили без этих стандартов". С ними они не выживут. Для рядового ума всё это непостижимо: кипучая деятельность, сотни бредовых текстов, один авторитет говорит, что тут - коррупция, хотя и высочайшее достижение, другой - что стандарты ему не нужны, кто-то их, бредовые, ненужные и связанные с коррупцией, рецензирует и подаёт Министру Российского правительства, тот утверждает их своими приказами, не заботясь о собственном добром имени, и Ольга Кривонос оповещает мир, что дело сделано - стандарты станут обязательными. Все 55 лет в медицине я чтил монографии и руководства, которыми обогатили лечащего врача талантливые профессионалы - терапевты, хирурги, гематологи, травматологи и проч. и проч. Мы собирали эти книги, учились на них, опирались на них, на авторитет Мясникова, Тареева, Войно-Ясенецеого, Кассирского, Певзнера, Вишневского, Юдина, Петровского, Чазова, Углова, Бакулева и т.д. и т.д., на их аргументы, принципы и методики, на тех, кто сам умел и делал. Точно так, как наши предшественники руководствовались идеями Боткина, Захарьина, Остроумова, Пирогова. А ныне - где имена? Кто авторы пяти сотен стандартов? Не зря они не открывают лиц - потом стыда не оберёшься. А для чиновников авторитет один - вышестоящий чиновник, его мундир, его кресло. Это они и навязывают врачам. Нынешняя система здравоохранения - вовсе не медицина. "Прежде всего не навреди!" - это писано не про неё. Она - новообразование с признаками злокачественного роста. Врача побуждают отвернуться от больного и писать бумаги для чиновников, забыть науку и блюсти начальственный стандарт. Не надо думать, рассуждать, понимать - надо исполнять Приказ номер такой-то и Приказ номер такой-то. Глядишь, вместо руководств "Внутренние болезни", "Акушерство и гинекология" и проч. появятся "Строевой устав участкового терапевта", "Боевой устав стоматолога", "Наставление по абортам", "Приказ по диетам" (он уже есть) и т.д. Простите, читатель. Больше не буду вглядываться в систему здравоохранения. Я не психиатр и не социолог - массовые помешательства мне не интересны, средств против них не знаю. Забудем. Побережём собственную психику.

В ПРЕДЫДУЩИХ ВЫПУСКАХ

Вып. 001-008. ПОЧЕМУ МЕДИЦИНА СИЛЬНА, А ВРАЧ СЛАБ? Вып. 009-012. ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Вып. 013-021. СТАЦИОНАР. Вып. 022-033. ПОЛИКЛИНИКА. Вып. 034-049. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ. АВТОМАТИЗИРОВАННОГО УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ. Вып. 050-052, 055-056. СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Вып. 053-054. ОТВЛЕЧЕНИЯ НА СПОРНЫЕ ТЕМЫ. Вып. 055-070. ЧАСТНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА. Вып. 070-101. КАЛЕЙДОСКОП. Вып. 102-116. СОВЕТЫ НЕПРОФЕССИОНАЛА. Вып. 117-129. ГАЛЕРЕЯ и КОММЕНТАРИИ. Вып. 130-150. КАК ОЦЕНИВАТЬ АВТОМАТИЗАЦИЮ.

Вып. 159-160,163-165,169,172. ТЕРМИНОЛОГИЯ. Вып. 151-158,161-162,166-168,170-171,173-180. НАБЛЮДЕНИЯ. ЗАМЕТКИ. РЕПЛИКИ. Вып. 181-190. МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ГЛАЗАМИ РАЗРАБОТЧИКА. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СКВОЗЬ ПРИЗМУ АВТОМАТИЗАЦИИ. Вып. 191. Врач и автоматизированная бюрократическая вертикаль. Вып. 192. Что такое "управление качеством медицинской помощи"? Вып. 193. Бюрократия и медицина (бюрократия или медицина?). Вып. 194. Что электронная история болезни меняет в здравоохранении. Ч.1. Вып. 195. Что электронная история болезни меняет в здравоохранении. Ч.2. Вып. 196. Что электронная история болезни меняет в здравоохранении. Ч.3. Вып. 197. Иллюстрации к сказанному: учётные документы.

В СЛЕДУЮЩИХ ВЫПУСКАХ

НАБЛЮДЕНИЯ. ЗАМЕТКИ. РЕПЛИКИ

С чем сравнить лечебно-диагностический процесс?

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru