АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ были разработаны и эксплуатировались

Выпуск 56 1 ноября 2005 г. Рассуждение пятьдесят третье АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ Частным алгоритмам действий врача вообще будут посвящены следующие выпуски. В разделе о скорой помощи я говорю о них лишь потому, что из песни слова не выкинешь. Для ССМП они были разработаны и эксплуатировались с начала 80-х. Может быть, эксплуатируются где-нибудь и сейчас. Они давали ощутимые результаты, самым главным из которых стало учащение случаев успешного выведения из клинической смерти. У меня был уже трёхлетний опыт составления и эксплуатации алгоритмов для врачей стационаров и поликлиник, когда в 1980 году Юрий Михайлович Янкин, заместитель главного врача Новокузнецкой ССМП, обратился ко мне с настоятельным предложением сделать то же самое для "скоростников". Вместе мы и составили первый такой алгоритм. Он предназначался для кардиологов, назывался "Сердце, сосуды" и представлял собою дерево решений, изложенное на перфокартах, скреплённых в виде маленького альбома. Этот алгоритм выдавался кардиологическим и реанимационным бригадам, причём пользование им было сделано обязательным. Затем последовали алгоритмы и по другим разделам скорой помощи. В их составлении, совершенствовании и эксплуатации приняли участие станции Новосибирска, Барнаула и Перми, а затем - Красноярска и Улан-Удэ. Помимо диагностических и лечебных мероприятий, эти алгоритмы регламентировали показания к вызову другой бригады, к транспортировке, подсказывали, куда именно надо транспортировать пациента, когда обратиться за советом к старшему врачу смены, когда запланировать активный повторный вызов к больному, оставленному дома и т.п. Я наблюдал за использованием этих средств несколько лет, но сейчас об их судьбе не знаю. Несомнено, что их содержание частично устарело. Однако, даже если устарело очень многое, остаётся методика их составления и принципы использования, проверенные обширной практикой. А это ведь и есть ответы на вопрос "Зачем и как?". Как расписать наперёд действия врача во всех возможных ситуациях (на примере алгоритма "Сердце, сосуды") Представим себя в положении врача скорой помощи, прибывшего к больному и решившего, что это - сердечный больной. Какие вопросы должен он себе задать в первую очередь? В каком порядке? Какие ответы он может получить? К чему будет обязывать каждый из вариантов ответа? Что он должен будет сделать? Сколько времени можно ждать эффекта от принятых мер? Что делать, если эти меры не дали результата? Вот эти-то вопросы и ответы на них, все возможные вопросы и все вероятные ответы надо изложить в виде заранее продуманной схемы, в виде дерева решений. А затем, в реальной ситуации пользоваться этой схемой как руководством к действию. Схема, следовательно, должна быть не только всеобъемлющей, детальной и точной, но и компактной, удобной для пользования в любой обстановке. Лучший способ доказать, что такая схема возможна, - предъявить её. Но как это сделать в рамках рассылки? Приходится полагаться на отдельные примеры и уповать на доверие и воображение читателей. Попытаюсь. Итак, первая задача кардиолога - решить, жив ли больной. Соответственно, первый вопрос алгоритма "СОЗНАНИЕ?", а возможные ответы - "сохранено", "спутанное" и "отсутствует". Первые два ответа предполагают сохранение дыхания и кровообращения, а при третьем надо спросить: "ДЫХАНИЕ?" и подсказать три ответа: "сохранено, эффективное", "сохранено, неэффективное" и "отсутствует". Последние два ответа означают необходимость реанимации, но этого мало. При отсутствии дыхания для выбора адекватных реанимационных мер надо спросить "СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ?", на что возможны три ответа: "сохранена", "фибрилляция" и "асистолия". Так тремя вопросами ("Сознание?", "Дыхание?", "Сердечная деятельность?") определяется, необходима ли реанимация и какая именно. Далее, в каждом из вариантов, при которых требуется реанимация, будут предписаны все меры, необходимые при этом варианте, и только они. В каждом будет указано, по каким критериям, по каким результатам предпринятых действий надо выбрать следующий шаг. Если реанимация не нужна, надо решить, какое состояние является определяющим. Таких состояний может быть только пять: резко сниженное артериальное давление, резко повышенное артериальное давление, нарушение сердечного ритма, болевой синдром и одышка. Очевидно, простыми вопросами о болевых ощущениях, одышке, давлении и пульсе можно сделать не только такой выбор, но и распознать комбинацию этих состояний (например, боль, сочетанную с коллапсом, аритмию с одышкой и т.д). Разумеется, для получения ответов надо будет предложить измерение давления, выслушивание сердца и лёгких, подсчёт пульса и дыхания, электрокардиограмму. С помощью этих средств ответы будут получены, и станет ясно, какое срочное лечение необходимо. Теперь можно к этому лечению приступать. Всё это в виде дерева вопросов и ответов умещается, поверьте, на двух пронумерованных карточках размером в половину стандартной страницы. Дерево разветвляется и приводит примерно к трём десяткам точек, в каждой из которых надо действовать по-своему и в каждой ясно, как надо действовать. Пронумеруем эти точки. Для каждого номера составим свою карту необходимых мероприятий. Отправим врача с каждой такой точки на соответствующую ей карту: там будет написано, что именно надо сделать (медикаменты, процедуры, контрольные измерения) и сколько минут ждать результата. Это - лечебные назначения. Когда они будут выполнены, должен снова последовать вопрос о состоянии пациента (сознание, боль, давление, одышка, пульс). Результат может быть разным. Во-первых, состояние может перейти в другое грозное сочетание тех же симптомов - но для каждого из них у нас уже есть карта. Отошлём врача туда. Для этого укажем под результатом номер очередной карты, необходимые в данный момент действия изложены там. Во-вторых, состояние может оставаться прежним. Тогда надо задать вопрос о суммарной длительности мероприятий и предложить в зависимости от неё либо повторение тех же мер, либо их усиление, либо транспортировку в больницу. В-третьих, состояние может нормализоваться. Тогда следуют ещё некоторые вопросы, чтобы сделать выбор между оставлением больного дома и транспортировкой в стационар. Траснпортировка - специфическая область решений врача скорой помощи. Здесь не всё просто. Надо убедиться, что пациент транспортабелен и что его может транспортировать именно эта бригада. В противном случае следует вызвать на себя другую бригаду. Больной может отказаться от транспортировки, и тогда надо дать ему чёткие рекомендации, а старшему дежурному врачу сообщить, что через некоторое время к этому пациенту нужен активный выезд. Надо предусмотреть специальные лечебные мероприятия во время транспортировки. Наконец, надо правильно выбрать больницу. Последнее зависит от ряда сугубо местных причин. Больных, перенесших клиническую смерть, обычно везут в соответствующий реанимационный центр, больных с инфарктом - в инфарктное отделение. Когда ситуация менее грозная, выбор усложняется: играют роль район города, возраст больного, а то и его профессия или профессия члена семьи. Так, например, в Новокузнецке всех работников Кузнецкого металлургического комбината и членов их семей госпитализировали только в медсанчасть комбината, а других - в зависимости от места жительства. Всё это надо решать быстро. При таком количестве факторов немудрено и ошибиться, а ошибка приведёт к отказу в госпитализации, к перетранспортировке в другую больницу. Поэтому транспортировке посвящалась отдельная карта, причём она существовала в новосибирском, новокузнецком, барнаульском и пермском вариантах. Пользуясь этими картами, врачи действовали безошибочно: отказы в госпитализаци и перетранспортировки исчезли вообще. Это, конечно, слегка упрощённое описание алгоритма, но только слегка. Основная канва выглядит именно так. Читателю придётся поверить, что описание всего многообразия тактики кардиолога на этапе скорой помощи умещается в полусотне карточек (правда, с обеих сторон). Многоообразие, как видите, не безграничное, доступное компактному изложению. С другой стороны, очевидно, что держать 50 вариантов в уме и быстро и точно выбирать между ними не так-то просто. А ведь эти элементарные ситуации ещё по-разному друг с другом сочетаются, по-разному переходят друг в друга, повторяются. Тут уж по памяти никому не под силу находить наилучшие пути. Это означает, что в обычной практике врач неизбежно упрощает, огрубляет свои решения, пользуется меньшим числом стереотипов, чем то, которое выделяют специалисты при спокойном рассуждении в кабинетной тиши. Алгоритм как раз и позволяет тщательно дифференцированную, рассудительную, отточенную тактику из этой тиши передать врачу прямо к постели больного. Как пользоваться алгоритмом Итак, алгоритм построен по модульному принципу. Каждая клиническая ситуация - на отдельной карте. Работа с ним всегда начинается с первой карты, дальше он ведёт врача сам. Начало каждой карты, кроме первой, - это результат решения, принятого на предыдущей карте. А решения, которые будут приняты здесь, уведут на другие карты либо будут означать завершение работы. Текст карты - это вопросы, ответы и рекомендации о действиях. После совершения действий последует очередной вопрос. Врач пробегает глазами схему, переходит на очередную карту, получает рекомендации, выполняет их, получает результат и тогда готов ответить на следующий вопрос. В карте обслуживания вызова делаются обычные текстовые записи о состоянии больного и принятых мерах. Кроме того, на левом поле карты записываются столбиком номера пройденных карт. Столбик из 3-5 номеров (может быть и больше) - это и есть протокол работы по алгоритму. По нему всегда можно точно восстановить ход рассуждений врача. Конечно, врач всегда вправе поступить "не по алгоритму", отклониться. Но при отклонениях он должен указать, чем они вызваны и в чём состоят. Остальное - тоже важные, но сугубо технические вещи. Карты должны быть напечатаны чётким и крупным шрифтом. Соединить их в альбом надо так, чтобы он легко раскрывался, как перекидной календарь. Перед самыми важными и часто употребляемыми картами надо закрепить закладки, чтобы алгоритм легче всего раскрывался именно здесь. Вот и всё. Именно такие алгоритмы выдавались бригадам скорой помощи в составе их снаряжения. Именно так они использовались. Как это встречают Когда в устоявшийся порядок со всеми его недостатками, по поводу которых брюзжат все и постоянно, вносится что-то новое, первая реакция большинства - не вглядеться, не подумать, а отторгнуть и для этого высмеять или сочинить страшилки. Чего только не наслушался я по поводу алгоритмов: нельзя ломать стереотипы врача! врач будет лечить шаблонно, без учёта индивидуальности больного! врач отучится думать сам! нельзя больного рассматривать через дырку в перфокарте! а кто будет отвечать в случае чего? врач, копающийся в алгоритме, вызовет недоверие у больного! надо срочно помогать, а вместо этого врач будет схемки листать! Чушь ведь всё, а как звучит! Как возбуждает! Приходилось и приходится отвечать. Начнём с последнего. Конечно же, врач, получив первое представление о состоянии пациента, начинает действовать: отдаёт распоряжения помощникам, и, если нужно, сам включается в действия. Но наступает момент, когда можно перевести дух и надо сделать записи в карте вызова. Вот в этот момент врач и обращается к алгоритму, а тот подскажет ему, что было упущено и каким должен быть следующий шаг. И каким, в зависимости от того, что получится, может быть ещё следующий. Алгоритмом всего-навсего оснащается тот процесс обдумывания и протоколирования, который есть всегда, на который всегда тратится некоторое время. Не может толковая программа действий отучить врача думать. Наоборот, она приучает его думать логично, обогащает набор его стереотипов. Не может пошаговая программа привести к шаблонному лечению. Именно потому, что он пошаговая, тактика врача развивается в соответствии с реальным ходом событий. И, конечно, всегда за всё отвечает врач, потому что алгоритм, как всякая книга, как всякое пособие, только подсказывает решение, а принимает его человек, имеющий право не послушаться совета. Любопытно, что как раз сами врачи скорой помощи принимали такое новшество с интересом. Очень скоро обнаружилось, что с алгоритмом они стали действовать и дифференцированнее, и увереннее. Это объясняется просто: в обстановке экстренности хорошо иметь перед глазами перечень необходимых действий. Кроме того, врач получает возможность абсолютно чётко аргументировать свои действия и тогда, когда он следует алгоритму, и когда отклоняется от него. О других алгоритмах и некоторых эффектах Из алгоритма "Сердце, сосуды" для специализированныйх бригад был легко сделан алгоритм "Линейная бригада - Сердце, сосуды". Для этого оказалось достаточным те действия, которые может осуществить только кардиолог, заменить более простыми и дополнить рекомендацией о вызове кардиологической бригады "на себя". По тем же правилам был составлен алгоритм "Дети" для детских реаниматоров, а затем - его аналог "Линейная бригада - Дети". Следом появились "Дыхание. Живот, Урология. Гинекология" для линейных бригад, а также "Травмы. Шок. Коллапс" и "Отравления. Интоксикации" - для бригад реанимационных. Все они применялись так же, как было описано. Все принесли положительные результаты. К этим результатам надо отнести более дифференцированную, чем до того, тактику, более частое и обоснованное применение некоторых специальных средств и медикаментов, исключение случаев неправильной транспортировки и отказов в госпитализации, практическое исчезновение жалоб на скорую помощь (последнее связано ещё и с уменьшением срока ожидания обслуживания), уменьшение числа повторных вызовов. Старший дежурный врач, не будучи специалистом во всех разделах, смог с помощью алгоритмов проверять по свежим следам правильность и полноту действий врача на вызове. Предметом особого внимание и старших врачей, и старших специалистов станции стали случаи отклонений от алгоритма. За ними всегда стоит либо неразумное своеволие врача, либо его недостаточная оснащённость, либо упущения в самом алгоритме, которые врач справедливо компенсировал своей инициативой и своим опытом. Каждый из этих вариантов позволяет предпринять действия, которые будут совершенствовать работу. Либо врач намотает на ус свою ошибку, либо алгоритм будет дополнен или усовершенствован. Между прочим, чёткое изложение врачебной тактики привлекло внимание самих врачей, особенно активных и знающих, побудило их внести свою лепту, указать на возможности совершенствования тактики, на использование новейших методов. Благодаря этому, алгоритмы быстро впитали коллективный врачебный опыт и поставили его на службу всем и каждому. Можно ли частные алгоритмы автоматизировать? Сегодня можно, если обеспечить выездную бригаду не альбомом, не картотекой, а ноутбуком. Запрограммировать то, что уже и так изложено в виде программы, не сложно. Инструментарий для этого существует, я его приготовил. Но тогда надо сделать и следующие шаги: автоматически протоколировать ход рассуждений и действий врача, печатать этот протокол, переносить такие протоколы из ноутбука в центральную базу данных, наращивать и анализировать эту базу и т.д. Автоматизировать так автоматизировать. Всё это совершенно ясно можно себе представить. Между прочим, только потому, что сначала удалось чётко изложить рациональную врачебную деятельность в реальной обстановке. Хотя алгоритмы для врачей стационара и поликлиники были сделаны и использованы тремя годами раньше, именно на станции скорой помощи особенно демонстративно выявилась возможность формализовать врачебную мысль, сделать её более чёткой, логичной и глубокой. Здесь же наиболее резко проявилась зависимость конечных результатов медицинской помощи от этой чёткости и глубины. Тем не менее, алгоритмизация врачебных решений вообще, везде, во всех областях - штука не простая. Она требует не только удобной для врача реализации и некоторых организационных решений - сначала необходимо её серьёзное теоретическое осмысление. Этим я и поделюсь в следующем выпуске с теми, кому такое осмысление интересно.
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):
Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Как врач использует медицинские знания. Как врач распоряжается медицинскими ресурсами. Разговоры в антракте. Как главный врач управляет ЛДП. Чего стоит медицинская статистика. От чего зависит судьба пациента. Вып. 9-16. Электронная история болезни (ЭИБ). АРМ врача. Вып.17-21. Автоматизированное управление стационаром. На подступах к поликлинике. Вып.23-24. Особенности ЭИБ в поликлинике. Ч.1 и 2. АРМ участкового врача. Показатели для автоматизированного управления поликлиникой. Нормативы. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю. Ещё кое-что о нормативах, управлении и логике здравого смысла. Вып.29-31. Балльные оценки. Ранги рекомендаций. Премирование. О детской поликлинике, женской консультации, семейных врачах. Диспансеры. "Узкие" специалисты. Выход на уровень города. О возможности и значении единообразия АРМов врача. Управление с помощью стандартов обследования и лечения. Автоматизированный учёт и анализ временной нетрудоспособности. Автоматизированное управление ЛДП и принцип единоначалия. Автоматизированный учёт заболеваемости. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ заболеваемости. Автоматизированный анализ смертности. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ инвалидности, онкозаболеваемости.	Вып.42-44.Управление экспертизой качества медицинской помощи. Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика». Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография». Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения Ещё раз остановиться, оглянуться... Что мешает автоматизации лечебно-диагностического процесса. Скорая помощь. Особенности информационных процессов. Скорая помощь. Алгоритм "Диспетчер 03" Скорая помощь. Алгоритм эвакуатора и карта обслуживания вызова Удивительное - рядом (отвлечения на злобу дня). Беседа, которой не было. Скорая помощь. Автоматизированный анализ.

В следующих выпусках:

Почему нужны и возможны частные алгоритмы действий врача. О клиническом мышлении и элементарной клинической ситуации. Специализация алгоритмов действий врача. Структура частного алгоритма действий врача. Классы ситуаций. Обозримо ли число элементарных клинических ситуаций? Доступно ли описанию всё многообразие лечебно-диагностического процесса? Как пользоваться частным алгоритмом действий врача. Как автоматизировать частные алгоритмы действий врача. Фантазии об универсальном алгоритме принятия решений.

В будущих выпусках:

Разные разности. На заметку программисту. Советы пользоателю.

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru