* Название организации или ФИО для частного лица:

Платежные реквизиты:

*КПП:		*ИНН:

* Банк получателя:

*БИК:		*Кор. счет:		*Счет получателя:

Почтовый адрес:

*Индекс:		*Страна:		*Город:

* Адрес:

Юридический адрес: (пустые поля будут заполнены из почтового адреса)

Индекс:		Страна:		Город:

Адрес:

Контактное лицо для высылки счетов и решения финансовых вопросов:

* ФИО:

* E-mail:

* Телефон: (с кодом города)

* Факс: (с кодом города)