Все выпуски  

Интерпретация проективных тестов


Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics
Быть психологом

Здравствуйте, уважаемые читатели!
Выпуск первой недели апреля 2011.

В 2011 году в выпусках рассылки «Интерпретация проективных тестов» будет перепечатана моя монография «Посттравма: диагностика и терапия», изданная в 2006 году издательством «Речь» тиражом 1500 экземпляров. Как мне неоднократно приходилось слышать, тираж книги давно распродан. Где прочесть издание он-лайн, я не знаю, поэтому опубликую текст здесь, в «Золотой» рассылке, - в книге 248 страниц, неделя за неделей по пять страниц у вас будет возможность прочесть её всю, бесплатно. Книгу я писала в 2005 году, новые статьи, лекции и практические занятия по психодиагностике и психотерапии еженедельно пишу для тех, кто оформил платный абонемент.

Книга на сайте Озон

© О.В. Бермант-Полякова, 2006
Со стр. 61-65

Основные теоретические модели травматического воздействия.

Интерес к травме и диссоциации в настоящее время подобен буму и напоминает пору дебатов о пограничной личностной патологии. Модная в последние десятилетия ХХ века тема вернулась в психоаналитическую литературу в связи с широким интересом к феномену травмы. Предпосылками к её изучению в США были наблюдения над ветеранами Вьетнамской войны, с одной стороны, и успехи феминистского движения, привлекшего внимание общественности к практике ненадлежащего обращения, с другой.

Концепция связи истерии, травмы и диссоциации возникла на рубеже XIX и XX веков. В борьбе идей П. Жане и З. Фрейда победила точка зрения последнего, и в психоаналитической теории в качестве главного объяснительного принципа был принят механизм подавления. Спустя более полувека, после ухода из жизни Анны Фрейд, приложившей немало усилий к канонизации учения отца, стало возможным переосмысление клинической практики основателя психоанализа. В конце ХХ века в лоно психотерапевтической мысли вернулись «блудные дети» психоаналитической традиции: концепция травмы и диссоциации, интерсубъективный подход и многие другие. Истерию, от которой лечил своих пациенток Фрейд, в 1980-е гг. стали квалифицировать как пограничное расстройство личности. К рассказам пациенток о травме перестали относиться как к фантазиям и фальшивым воспоминаниям. Клинический опыт Ш. Ференци, пионера работы с жертвами сексуальной травмы, занял наконец достойное место в теории психоанализа отношений. Тем не менее исторически эта тема была за рамками психоанализа, и диагностические критерии посттравматической патологии сложились в описательной психиатрии, занимавшейся по преимуществу проблемами военной травматизации.

Подход к лечению посттравматического расстройства комплексный. Пост-травму легче предотвратить, чем вылечить. Своё происхождение посттравматическое расстройство ведёт от острой травматической реакции. Профессиональное вмешательство на этапе острой стрессовой реакции предотвращает развитие хронического, мало поддающегося лечению расстройства, которое поражает функционирование больного и инвалидизирует его. Всем больным хронической формой заболевания показана психотерапия.

Исторически сложилось, что для мужчин основным источником травмы является война, а для женщин сексуальное насилие. Распространённость пост-травмы среди женщин значительно больше, чем среди мужчин. Важно сказать, что 10-12% женщин и 5-6% мужчин в мире страдают посттравматическими расстройствами. Важно отметить, что сочетанные патологии располагают к развитию заболевания. Если депрессиный и не-депрессивный пациент подвергаются воздействию одного и того же травматического события, то с большей вероятностью ПТСР разовьёт человек, страдающий депрессией.

История жизни пациента представляет собой череду попыток разрешить имеющийся конфликт неадаптивным (то есть дающим симптом или психопатию) способом или, наоборот, адаптивным (то есть приносящим удовольствие, продуктивность и полноценные межличностные отношения) образом. Как показывает опыт клиницистов, страдают не только сами пациенты, но и их дети и внуки. В семьях больных посттравматическим расстройством отмечаются такие эмоциональные нарушения, как алекситимия, сильное чувство вины, возложенное на детей их травмированными родителями по механизму проекции, и систематический семейный сговор – отвергать чувства и забывать боль. Психотерапия депрессии, расстройства поведения или алекситимии таких детей малоуспешна, если остаётся невыявленной посттравма их родителей.

Понятие травмы используется в литературе в нескольких значениях. Согласно первому, травма – это событие или ситуация чрезмерной силы. Согласно второму, травма – это психическое состояние, душевное потрясение, вызванное внешним событием. Согласно третьему значению, травма – это психологически сверхзначимое, болезненное переживание. Наконец, четвёртое значение, психиатрическое, понимает травму как связь ситуации и переживания. Ниже кратко перечислены основные теоретические модели, пытающиеся объяснить феноменологию пост-травмы.

Теория Эго-психологии.

Согласно концепции силы Эго, патология развивается, если в арсенале личности недостаточно ресурсов Эго, чтобы справиться с воздействиями инстинктов, понимаемых как присущие человеку внутренние сексуальные или агрессивные импульсы. Аналогично, когда в арсенале личности нет достаточно ресурсов для гибкой адаптации к вызовам окружающей среды, воздействие неблагоприятной ситуации становится травматичным.

До работ Фрейда причиной душевного расстройства считали врождённую слабость нервной системы, конституциональную дегенеративность. Идея Фрейда о «непереносимой ситуации», с которой психика справляется с помощью защитных механизмов, была новаторской для медицины конца XIX века. Изучение «военных неврозов» после первой мировой войны подкрепило модель «непереносимой ситуации» многочисленными клиническими примерами.

В последующие десятилетия термин «травма» стали толковать расширительно, включая в него любую разновидность неблагоприятных воздействий. Это логически привело к взгляду на жизнь человека как цепь частичных травм. Эффект от суммирования этих частичных травматических переживаний был описан Каном под именем «кумулятивной травмы». Источником частичных травм считались неудачи матери защитить и уберечь ребёнка. Кан считал, что они накапливаются всю жизнь и проявляются в некой ситуации, расстраивая психику человека. Фактически источник травмы отождествлялся с фрустрацией, что привело к утрате специфики травмы.

Строго говоря, исследователи травмы не пишут о ней с психоаналитической точки зрения и не уточняют как именно понимается ими соотношение Эго и Я.

Описывая травматическое переживание, исследователи отмечают исчезновение таких функций Эго, как самонаблюдение и переживание Я. В психоаналитической теории существуют три перспективы рассмотрения Эго: структурная, содержательная и функциональная. Классическая теория понимает Я как фантазию, обеспечивающую компромисс между импульсом и защитами против него. Кернберг предлагает рассмаривать Я как часть Эго. Когут полагает Я над-констелляцией, которая интегрирует всё остальное.

Психоаналитиками было замечено, что люди изначально обладают различной «уязвимостью» к внешним ситуациям, «перегружающим» возможности Эго как организующего процесса. Теоретически допустимо полагать, что ситуация травмы по-разному воздействует на взрослых и детей. Ребёнок реагирует на травму регрессией либо эпизодом психотической декомпенсации. Возможно, он диссоциирует травму и будет «отыгрывать» её повторяющимися паттернами насилия над самим собой. Организация его личности будет скорее соответствовать диссоциативному или пограничному типу. Взрослый со слабым Эго окажется неспособным интегрировать травматический опыт и разовьёт посттравматическое расстройство в строгом психиатрическом смысле этого диагноза (по статистике, заболевают 8% подвергшихся воздействию стрессовой ситуации). Взрослый с сильным Эго отреагирует расстройством адаптации на несколько месяцев, но окажется в силах привести в порядок расстроенную потрясением душу.

Теории интерсубъективного психоанализа.

В психоаналитической модели лечение понимается как возвращение пациенту способности ощущать себя полным сил, дееспособным, что в английском языке соответствует понятию agency. Иными словами, в процессе психотерапевтического лечения возрождается способность принимать ответственность на себя, управляя действием собственных мотивов и импульсов. В этой связи принято говорить о восстановлении внутреннего переживания, experience of agency. Понятие agency в последние десятилетия понимается психоаналитиками скорее в межличностном контексте, чем в интрапсихическом.

Наиболее общее положение современных психоаналитических теорий гласит, что если отношения с родителями в раннем детстве пациента не обеспечили развития способности к agency, имеется возможность в восстановить ощущение, что он оказывает влияние на внешний мир, в процессе длительных отношений с психотерапевтом. Вопрос о том, относится ли переживание agency ко всему Эго или к функции осознавания себя, называемой «Я», психоаналитиков интерсубъективного направления не интересует. Их внимание сосредоточено на клиническом процессе, на взаимодействии аналитика и пациента, которое помогает пациенту принять на себя ответственность за влияние, оказываемое им на терапию и на терапевта. Это подразумевает способность терапевта быть открытым перед пациентом и готовым признать, что на него было оказано влияние.

С точки зрения интерсубъективного психоанализа, травма разрушает в человеке переживание самого себя в качестве силы, воздействующей на внешний мир. Теоретики relational psychoanalysis полагают, что при нормальном развитии ребёнок наполняется верой в свои силы и в свою способность влиять на родителей и на события, происходящие вокруг него. Ненадлежащее обращение с ребёнком искажает нормальное развитие. Психоанализ называет такую патологию садомазохистскими отношениями зависимости.

Живой интерес последних десятилетий к теме сексуальных злоупотреблений оттеснил на второй план менее кричащие, но не менее патогенные взаимоотношения в системе родитель-ребёнок, при которых последний полагается отпрыском, произрастающим от одного с родителем корня, а не самодостаточным растением. Проекция родителем в ребёнка собственных обесцененных, идеализированных или отчуждённых аспектов является особой формой ненадлежащего обращения, которая нарушает нормальный ход личностного развития. Отношение к ребёнку как к кому-то, кем он не является, разрушает в нём ощущение способности влиять на окружающий мир. Эти дети страдают от нарциссических нарушений, они вынуждены примирять обесцененное и грандиозное Я и страдают от неспособности оценивать себя независимо от внешних наблюдателей.


С уважением,
Бермант-Полякова Ольга Викторовна
психолог, психотерапевт, супервизор
Новые лекции и практические занятия


Наверх

В избранное