ПЕРЕСМОТРЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И КОНТРОЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ

1. Рекомендации 2003 (*Не измененные из рекомендаций 1998)

∙ *Правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации C). ∙ Этиология острого панкреатита должна быть определена, по крайней мере в 80 % случаев, и не больше, чем 20 % должна быть классифицирована как идиопатическая (уровень рекомендации B).
∙ Хотя оценка амилазы широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, где это возможно, оценка липазы предпочтительна для диагноза острого панкреатита (уровень рекомендации A).
∙ При сохраняющемся сомнении, может использоваться визуализация: УЗИ - часто бывает неинформативна, в отличие от нее визуализация поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии обеспечивает хорошее свидетельство наличия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C).

Оценка
∙ Должно проводиться определение тяжести, по Атлантским критериям. Однако, органные нарушения присутствующие в течение первой недели, которые разрешаются в течение 48 часов, нельзя считать индикатором тяжести острого панкреатита (уровень рекомендации B).
∙ Доступные прогностические методы, которые предсказывают развитие осложнений при остром панкреатите - клиническое впечатление о тяжести, ожирение, балл по APACHE II>8 в первые 24 часа при поступлении, уровень С реактивного белка >150 mg/l, снижение балла по Глазго на 3 или больше, сохраняющая органная недостаточность после 48 часов нахождения в больнице (уровень рекомендации B).
∙ Пациентам с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления необходимо проведение компьютерной томографии (уровень рекомендации B).
Предотвращение осложнений
∙ Данные, которые могли бы позволить рекомендовать назначение антибиотиков для профилактики инфицирования при панкреонекрозе противоречивы и их сложно интерпретировать. Некоторые исследования показывают улучшение, некоторые нет. В настоящее время по этой проблеме не достигнуто согласия.
∙ Если антибиотикопрофилактика используется, ее нужно проводить не дольше 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимо проведение дальнейших исследований (уровень рекомендации C).
∙ Данных не достаточно, чтобы поддерживать использование энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если требуется нутритивная поддержка, должен использоваться энтеральный путь введения, если это возможно (уровень рекомендации A).
∙ Назогастральный путь введения может использоваться, поскольку он, по все видимости, эффективен в 80 % случаев (уровень рекомендации B).

Лечение холелитиаза
∙ Срочная терапевтическая эндоскопический ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) должна быть выполнена пациентам с острым панкреатитом с подозреваемой или доказанной желчекаменной этиологией, которые удовлетворяют критериям прогнозиремого или фактического тяжелого панкреатита или когда есть холангит, желтуха, или доказанная билиарная этиология. Процедуру лучше всего выполнить в течение первых 72 часов после появления боли. Все пациенты, подвергающиеся ранней ERCP при тяжелом биллиарном панкреатите требуют эндоскопической сфинктеротомии, независимо от того, найдены камни в желчном протоке или нет (уровни рекомендации B и C).
∙ Пациентам с признаками холангита требуется проведение эндоскопической сфинктеротомии или дренирования протока стентом, чтобы обеспечить разгрузку билиарной обструкции (уровень рекомендации A). ∙ Все пациенты с билиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению холелитиаза в течение той же госпитализации, четкий план должен быть сформирован для обязательного ведения в течение следующих двух недель (уровень рекомендации C).

Ведение некроза
∙ Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении высокой зависимости или отделении интенсивной терапии с полным мониторингом и поддержкой систем (уровень рекомендации B).
∙ Всем пациентам с персистирующей симптоматикой и более чем 30%-ый панкреонекрозом, а также с меньшими областями некроза и клиническим подозрением на сепсис, должна выполняться визуально-контроллируемая тонкоигольная аспирация, чтобы получить материал для культуры спустя 7-14 дней после начала панкреатита (уровень рекомендации B). ∙ Пациенты с инфицированным некрозом требуют вмешательства для полного удаления всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B).
∙ Выбор хирургической техники для некрсеквестрэктомии, и последующего послеоперационного ведения, зависит от индивидуальных особенностей и оценки локального статуса (уровень рекомендации B).

Оказание помощи
∙ Каждая больница, которая оказывает неотложную помощь, должна иметь одну назначенную клиническую бригаду, для ведения всех пациентов с острым панкреатитом (уровень рекомендации C).
∙ *Поступление или перевод в специализированное отделение необходимо для пациентов с обширным панкреонекрозом или с другими осложнениями, которым может потребоваться уход в условиях отделения интенсивной терапии, или инвазивные радиологические, эндоскопические, или хирургические процедуры (уровень рекомендации B).

2. Контрольные стандарты при остром панкреатите

Комитет по созданию руководства рекомендует, чтобы все пациенты с острым панкреатитом были включены в проспективный контроль, чтобы поддержать улучшенные стандарты ведения во всех отделениях. Региональный контроль позволил бы собрать данные относительно всех случаев изучаемой популяции. К настоящему времени предложены следующие контрольные стандарты.
∙ Смертность должна быть ниже чем 10 % в целом, и меньше чем 30 % при тяжелом (то есть, осложненном) панкреатите.
∙ Правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления.
∙ Этиология острого панкреатита должна быть определена, по меньшей мере, в 80 % случаев и не больше, чем 20 % должна быть классифицирована как идиопатическая.
∙ Стратификация тяжести должна быть проведена у всех пациентов в течение 48 часов после установления диагноза.
∙ Пациенты с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления платы должны пройти компьютерную томографию, используя специальный протокол для поджелудочной железы.
∙ Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны вестись в отделении высокой зависимости или отделении интенсивной терапии с полным мониторингом и системной поддержкой.
∙ Антибактериальную профилактику инфицирования некроза нельзя проводить в течение больше чем 14 дней в отсутствие положительных культур.
∙ Все пациенты с билиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению холелитиаза в течение той же госпитализации, четкий план должен быть сформирован для обязательного ведения в течение следующих двух недель. ∙ Пациенты с обширным панкреонекрозом или с другими осложнениями, которым может потребоваться лечение в условиях ОРИТ, или инвазивные радиологические, эндоскопические, или хирургические процедуры, должны вестись в специализированных отделениях.
∙ Радиологические методы должны быть доступными, чтобы подтвердить ультразвуковое исследование желчного пузыря в течение 24 часов после установления диагноза острого панкреатита. Специализированные отделения должны иметь возможность проведения в любое время, контрастной спиральной, или послойной компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования, чрезкожной визуально контролируемой аспирации и методов дренажа, и ангиографии для ранней оценки и лечения абдоминальных и других осложнений.
∙ В любое время должно быть доступно проведение ERCP, для общей оценки желчных протоков, с проведением сфинктеротомии и экстракцией конкрементов или стентированием если потребуется.
 

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ

Атлантские критерии тяжести широко признаны [8]. Необходимо отметить два пункта. Во-первых, необходимо различать тяжелый острый панкреатит, определенный развитием осложнения, и прогнозируемый тяжелый острый панкреатит определенный системами многофакторной оценки или другими прогностическими тестами. Во-вторых, определение острой псевдокисты – это жидкостное образование, сохраняющееся в течение более чем четырех недель, которое развивается в результате атаки острого панкреатита.
Конференция согласия в Santorini обозначила трудность дифференцирования псевдокисты от других перипанкреатических образований, при помощи одной только компьютерной томографии (КТ). Было рекомендовано, получение четкой визуализации жидкости (в противоположность некротической ткани), при помощи ультразвукового или магнитно-резонанного методов (МР.) для установки данного диагноза. В клинической практике принято считать локализованным некрозом, все локализованные образования после некротизирующего панкреатита пока не будет установлен другой диагноз (уровень доказательности C).
Дальнейшая модификация атлантских критериев предложена в недавней публикации из Глазго [9]. В проспективном обсервационном исследовании, было показано, что пациенты с органной недостаточностью, сохраняющейся в течение более 48 часов, имели смертность более 50 %; в отличие от этого, пациенты с органной недостаточностью, которая разрешалась в течение 48 часов, имели смертность близкую к нулю. Это наблюдение было подтверждено на большей группе пациентов, включенных в исследование по всей Великобритании [10].

Рекомендация
∙ Определения тяжести, должно проводиться по атлантским критериям. Однако, органная недостаточность ии, присутствующие в течение первой недели, которые разрешаются в течение 48 часов, нельзя считать показателем тяжести приступа острого панкреатита (уровень рекомендации B).
 

 ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

По данным большинства исследований, ЖКБ обуславливает приблизительно половину случаев острого панкреатита, 20-25 % связаны со злоупотреблением алкоголем. Небольшое количество случаев вызвано различными другими причинами, но остается группа, в которой не выявлено никакой очевидной причины, которая названа "идиопатической".
Диагноз идиопатического панкреатита не должен быть установлен без интенсивного поиска желчных камней. Как минимум, необходимо провести два ультразвуковых исследования хорошего качества. После одного отрицательного ультразвукового исследования, самый чувствительный диагностический тест на наличие желчных камней – это повторное УЗИ, которое выявляет конкременты, которые, возможно, были пропущены [12].
Появление эндоскопического УЗИ (EUS) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) расширило диапазон тестов, доступных, для установления причины острого панкреатита. Есть небольшое свидетельство, поддерживающие их рутинное использование во всех случаях идиопатического острого панкреатита. В таких ситуациях, EUS может обнаружить микролитиаз в желчном пузыре или общем желчном протоке, а MRCP выявить большинство камней в протоке и аномалий протока, вроде разделения поджелудочной железы.
EUS так же точен и более безопасен чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) для обнаружения камней общего желчного протока. Техника требует сложной интерпретации и не широко доступна в Великобритании. Необходимо срочно обеспечить доступ к EUS на региональном или субрегиональном уровне. EUS может использоваться, чтобы идентифицировать пациентов, которым необходимо проведение лечебной ERCP.
Исследование желчи может быть единственным способом идентифицировать пациентов с повторным острым панкреатитом из-за микролитиаза. Протоковая манометрия (используемая для идентификации дисфункции сфинктера Одди) несет существенный риск обострения острого панкреатита и должна выполняться только в специализированных отделениях. Необходим осторожный отбор пациентов для идентифицирования тех, кому может быть полезна манометрия и последующее лечение [14].
Необходимо определять также уровень липидов на голодный желудок и концентрацию кальция. Ранние и реконвалесцентные титры вирусных антител (эпидемического паротита, Коксаки B4, и других) могут также идентифицировать возможную причину, хотя никакой специфической терапии при этом не назначается. Необходимо учитывать возможность существования сопутствующего новообразования или хронического панкреатита и соответствующим образом обследовать больного.
Предыдущие британские руководства рекомендовали, чтобы не больше, чем 20-25 % пациентов были классифицированы как идиопатические. Некоторые авторы сообщают о значениях порядка 10 % [15–18]. Однако, по всей видимости, такой низкий уровень маловероятен в общей клинической практике в Великобритании.

Таблица 1 показывает предложенный план обследования пациентов с острым панкреатитом, для выявления причины.

Рекомендация
∙ Этиология острого панкреатита должна быть определена по крайней мере в 80 % случаев, и не больше, чем 20 % должны быть классифицированы как идиопатические (уровень рекомендации B).
 

ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Клинические признаки (боль в животе и рвота) вместе с повышением концентраций в плазме панкреатических ферментов - краеугольные камни диагноза. Панкреатические ферменты поступают в кровь во время острого приступа. Уровень рано достигает пика и снижается после 3-4 дня.
Период полу-существования повышенной амилазы короче, чем липазы. В связи с более продолжительным существованием после начала приступа и с тем, что поджелудочная железа - единственный источник липазы, оценка уровня липазы в плазме имеет немного более высокую чувствительность и специфичность и в целом большую точность, чем амилазы.
Простая рентгенография имеет мало значения для диагноза острого панкреатита. УЗИ может выявить опухоль ПЖЖ, но сама поджелудочная железа визуализируется только у 25-50 % пациентов с острым панкреатитом. Наибольшее значение УЗИ имеет для выявления камней в желчном пузыре и расширения общего желчного протока, и другой патологии, не связанной с поджелудочной железой, например брюшной аневризмы аорты. КТ иногда бывает необходим для диагноза, если клинические и биохимические данные являются неокончательными, особенно если абдоминальные симптомы напоминают признаки других неотложных состояний, например перфорации или инфаркта кишки.

Рекомендация
∙ Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, по возможности, определение уровня липазы предпочтительно для диагноза острого панкреатита (уровень рекомендации A).
∙ Если существуют сомнения, могут использоваться методы визуализации: УЗИ - часто бесполезно, а визуализация ПЖЖ при помощи дополненной введением контраста КТ, имеет хорошую информативность в отношении присутствия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C).

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ

Таблица 2 показывает признаки, по которые показывают тяжесть приступа острого панкреатита. Есть соглашение, что все еще существует потребность в ранней объективной оценке тяжести (уровень рекомендации C). Клиническое обследование в первые 24 часа после поступления в связи с определенными недостатками чувствительности и, следовательно, ненадежности должно быть поддержано объективными методами (уровень рекомендации A).
Известно, что С реактивный белок является полезным показателем тяжести, спустя 48 часов после появления симптомов. Консенсус в Santorini и руководство Всемирной Ассоциации рекомендуют уменьшение значимого уровня до 150 mg/l, и это значение должно заменить уровень, рекомендованный в руководстве 1998 года.
Непосредственная оценка должна включать клиническое обследование, особенно выявление любых сердечно-сосудистых, дыхательных, и почечных нарушений, индекса массы тела, рентгена ГК, и балла по APACHE II. Наличие любых органных нарушений должно быть особо отмечено.
После 24 часов в больнице, также требуются клиническая оценка и документация органных нарушений. Оценка по APACHE II должна быть повторена, должен быть отмечен худший показатель за первые 24 часа. Оценка по Глазго может быть использована на данном этапе, хотя она не будет ценной до истечения 48 часов. Учитывая время, прошедшее после появления симптомов, измерение уровня С реактивного белка может быть полезным в это время.
Спустя 48 часов после поступления, клиническая оценка состояния пациента, оценка по Глазго, уровня С реактивного белка могут внести свой вклад в оценку тяжести, в дополнение к данным, полученным ранее.
Пептиды активации панкреатических ферментов, особенно пептид активации трипсиногена и пептиде активации карбоксипептидазы, как было показано, обеспечивают хорошую прогностическую информативность при остром панкреатите [19–22]. Однако, быстрая оценка, подходящая для клинического использования пока не доступна, по этому пептиды активации не указаны в Таблице 2.
 

Последующий контроль течения зависит от повторных клинических оценок, регулярной оценки уровня С реактивного белка (дважды в неделю) и КТ по показаниям. Нет данных поддерживающих повторную оценку APACHE II для мониторинга течения.

Рекомендация
∙ Доступные прогностические методы, которые предсказывают развитие осложнений при остром панкреатите - клиническое впечатление от тяжести, ожирение и балл по APACHE II > 8 в первые 24 часа после поступления, уровень С реактивного белка > 150 mg/l, снижение балла по Глазго на 3 или больше, или сохраняющаяся органные недостаточность после 48 часов нахождения в больнице (уровень рекомендации B).
 

КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

1 Начальная оценка с помощью КТ
В Великобритании в настоящее время не принято выполнять КТ в раннем периоде для выявления и оценки тяжести при остром панкреатите. Несмотря на исследование, которое не показало большей смертности после раннего КТ, [23, 24] сохраняется потенциальная угроза распространения некроза и усиления дисфункции почек после использования внутривенных контрастных веществ. Кроме того, не ясно, как скоро произойдет полная степень некротического процесса, но произойдет она спустя, по меньшей мере, четыре дня после появления симптомов и раннее КТ может поэтому недооценить окончательную тяжесть болезни. Наконец, если требуется какое-то решение, зависящее от степени некроза (например, профилактическое использование антибиотиков), КТ вряд ли существенно повлияет на ведение пациентов с острым панкреатитом в течение первой недели заболевания. Если необходима оценка острого панкреатита по КТ, должна использоваться оценка индекса тяжести КТ предложенная Balthazar и коллегами, [26] (Таблица 3). Есть также данные о том, что место возникновения панкреонекроза является важным прогностическим фактором и худший исход наблюдается у пациентов с некрозом в области головки ПЖЖ. [27, 28]. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости и обширного изменения перипанкреатической клетчатки (которые могут быть обнаружены и на не контрастных снимках), как было показано, также связанны с худшим исходом [27 29]. Роль КТ в оценке тяжелого панкреатита недавно была пересмоторена [30]. Пациентам с сохраняющейся органной недостаточностью, или тем, у кого развивается новая органная дисфункция, пациентам с сохраняющейся болью и признаками сепсиса требуется обследование при помощи динамического контрастного КТ. Данные по КТ о некрозе хорошо коррелируют с риском других местных и системных осложнений [23, 24, 31]. Решение выполнять КТ обычно должно приниматься приблизительно спустя неделю после госпитализации.

Рекомендация
∙ Пациенты с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса, или ухудшением клинического статуса спустя 6-10 дней после поступления требуют проведения КТ (уровень рекомендации B).

2. Протокол КТ

Неадекватная информация часто является результатом плохой техники КТ. Протокол поджелудочной железы требует значительного использования ресурсов. Для оценки острого панкреатита требуется спиральное или послойное КТ. Для этих больных желательна повышенная скорость работы и гибкость сканеров. Точность техники будет зависеть от спецификаций сканера, но всем пациентам нужно дать приблизительно 500 мл контраста внутрь per os или при помощи назогастрального зонда. Начальная визуализация без внутривенного контраста позволяет идентифицировать панкреатический уровень и демонстрирует степень изменения перипанкреатических тканей. Пост-контрастную серию получают после внутривенной болюсной инъекции 100 мл неионизированного контраста, введенного со скоростью 3 ml/s при помощи дозатора. Изображения через панкреатическое ложе должны быть получены, используя тонкую коллимацию (5 мм или меньше) начиная приблизительно спустя 40 секунд после начала инъекции. Незатемненность по меньшей мере одной трети поджелудочной железы, или области диаметром 3 см, показывает некроз. Второй ряд изображений, начинающийся в 65 секунд после инъекции (портальная венозная фаза) даст информацию о выраженности главных перипанкреатических вен. КТ поджелудочной железы без внутривенного контрастирования дает субоптимальную информацию и его проведения нужно избегать.
 

3. Последующие КТ

Пациентам с умеренно тяжелым панкреатитом, или пациентам с индексом тяжести КТ 0–2, требуется в дальнейшем проведение КТ, только если происходят изменения в клиническом статусе пациента, которые предположительно могут быть связаны с развитием новых осложнений. У пациентов с индексом тяжести по КТ [3–10]. последующие обследования рекомендуются, только если клинический статус пациента ухудшается или длительное время не улучшается [4]. Однако, некоторые авторы рекомендуют также еще одно дальнейшее исследование у пациентов с очевидно неосложненным восстановлением перед выпиской из больницы, для обнаружения развития бессимптомных осложнений, таких как псевдокиста или артериальная псевдоаневризма [4].
 

НАЧАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Адекватное быстрое возмещение жидкости является важнейшей мерой в предотвращении системных осложнений. Хотя у большинства пациентов болезнь будет протекать не тяжело и разрешаться спонтанно, трудно выявить пациентов с риском развития осложнений на раннем этапе при госпитализации. Есть некоторые данные, что ранняя кислородная поддержка и возмещение жидкости могут быть связаны с разрешением органной дисфункции [32], а раннее разрешение органной дисфункции связано с очень низкой смертностью [9 10]. Таким образом, следует рекомендовать, чтобы все пациенты с острым панкреатитом получали адекватную кислородную поддержку и возмещение жидкости, до тех пор, пока не станет ясно, что опасность органных нарушений прошла. Сатурация кислорода должна измеряться непрерывно, и кислородная поддержка должна назначаться так, чтобы поддержать артериальную сатурацию более 95 %. Жидкости вводятся внутривенно (кристаллоиды или коллоиды в зависимости от потребностей), чтобы обеспечить диурез > 0.5 мл/кг массы тела в час. Степень возмещения жидкости должна мониторироваться частым измерением центрального венозного давления у соответствующих пациентов. Принято лечить каждого пациента агрессивно, пока течение заболевания не стабилизируется [4].

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Не существует доказанной терапии для лечения острого панкреатита [2, 4]. Несмотря на первоначальные положительные результаты, эффективность антипротеаз, таких как gabexate, антисекреторных агентов как октреотид, и противовоспалительных препаратов, как lexipafant была опровергнута в больших, рандомизированных исследованиях [33–35].

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Инфицирование некроза - самое тяжелое местное осложнение острого панкреатита и связано с высокой смертностью (40 %). Существовал значительный интерес к потенциальному предотвращению инфекции путем профилактического назначения антибиотиков.
По имеющимся исследования [36–41] заключения сделать нельзя, хотя в некоторых было показано улучшение от антибиотико-профилактики. В этих исследованиях использовались различные антибиотики, различные критерии выбора и разные продолжительности курса. Определение тяжести болезни различался между исследованиями, но в каждом из них, цель состояла в том, чтобы назначить антибактериальную профилактику пациентам с тяжелым острым панкреатитом с установленным панкреонекрозом. Продолжительность профилактики была относительно велика (до 14 дней). Все эти исследования были небольшими, и некоторые не имели достаточных оснований заключить об эффекте антибиотиков на смертность. В целом, данные наблюдаемые в этих исследованиях показывают, что может быть существенное сокращение осложнений, и смертности у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом при профилактике антибиотиками (Таблица 4), но это положение игнорирует значительную несогласованность в пределах и между этими исследованиями [36–41].
Трудности интерпретации были подробно изучены недавнем обзоре Cochrane [42]. Были изучены исследования, в которых использовались различные антибиотики, назначаемые на различные периоды. Существует разброс в полученных данных между исследованиями, с различными показателями исхода. Такая разнородность делает мета-анализ менее надежным и указывает на потребность проведения двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований.
Смертность и инфицирование некроза были оценены в четырех исследованиях, которые получили данные в пользу антибактериальной профилактики (отношение разногласий 0.32 (p=0.02) и отношение разногласий 0.51 (p=0.04), соответственно).
Экстрапанкреатическая инфекция была оценена в трех исследованиях, но не показала никакого существенного преимущества для терапии (отношение разногласий 0.47, p=0.05). Данные по оперативному лечению также указывались в этих исследованиях, но частота хирургического вмешательства была не намного меньше (отношение разногласий 0.55, p=0.08). Не было показано значимого увеличения частоты грибковых инфекций при назначении терапии (отношение разногласий 0.83, p=0.7), однако не было никаких данных относительно инфекции резистентными организмами. Продолжительность пребывания в больнице могла быть оценена только в двух исследованиях и не значительно отличалась. Исследования подгрупп, для того чтобы оценить степень влияния на исход режима назначения антибиотиков, времени начала терапии после появления симптомов и/или госпитализации, продолжительности курса и этиологии не могла быть выполнена, поскольку не было соответствующих данных.
Более позднее исследование из Германии [37], в котором сравнивались ципрофлоксацин/метронидазол и плацебо, является единственным двойным слепым контролируемым исследованием, опубликованным к настоящему времени. Полученные результаты не поддерживают использование антибактериальной профилактики. Это исследование было остановлено после предварительного анализа 76 пациентов с некрозом (из 114 рандомизированных пациентов в общей сложности), который не показал никаких различий в первичном исходе – в инфицировании некроза, в развитии системных осложнений, и смертности. Тем не менее, инфекционные осложнения, множественная органная дисфункция, сепсис, или синдром системного воспалительного ответа развился только у 28 % пациентов, которые получали антибиотики, по сравнению с 46 % группы плацебо. Всем пациентам с этими особенностями назначалось лечение антибиотиками. Следовательно, антибиотики вне исследования были назначены почти половине группы плацебо после медианы пяти дней, что существенно отклоняет от эффекта терапии и делает интерпретацию этого исследования затруднительной.
Антибиотики вряд ли будут эффективно влиять на исход у пациентов без обширного некроза. Риск инфицирования некроза и перипанкреатических тканей очень не большой, если некроз занимает меньше 30 %. Таким образом, разумно предположить, хотя никакого подтверждения этого мнения в настоящее время не существует, что о профилактическом назначении антибиотиков нужно принимать решение только для пациентов с данными КТ о некрозе более чем 30 % поджелудочной железы.
Пока нет согласия относительно значимости антибактериальной профилактики. Даже среди сторонников профилактики есть разногласия относительно выбора препарата или продолжительности терапии. Хотя существует проблема риска усиления селективного роста резистентных организмов, результаты исследования бактериальных культур полученных путем тонкоигольной аспирации из области панкреонекроза в рандомизированных исследованиях до настоящего времени не изучались в этом ключе. Грибковая инфекция отмечалась меньше чем в 10 % случаев, частота была схожей в основной и контрольной группах. В испытаниях, профилактика обычно проводилась в течение определенного периода (Таблица 4). Если антибактериальная профилактика используется, то, по всей видимости, целесообразно ограничить продолжительность профилактики до 7–14 дней. Назначение антибиотиков не должно продолжаться после этого периода, при отсутствии признаков инфекции по данным культурального роста бактерий. Если такие данные получены, должна назначаться антибактериальная терапия в соответствии с результатами изучения чувствительности и с учетом текущих руководств по критической медицине [43].

СЕЛЕКТИВНАЯ ДЕКОНТАМИНАЦИЯ ЖКТ

Не было последующих публикаций, поддерживающих данные, полученные в одном большом рандомизированном контролируемом исследовании [44], которое проводилось среди пациентов с тяжелым панкреатитом, чтобы изучить эффект селективной деконтаминации ЖКТ в комбинации с внутривенным введением антибиотиков на исход острого панкреатита. В этом исследовании не было никакого статистически значимого сокращения смертности. Не ясно, явились ли показанные результаты следствием использования внутривенных антибиотиков или деконтаминации ЖКТ. Поэтому, в настоящее время, селективную деконтаминацию ЖКТ нельзя рекомендовать пациентам с острым панкреатитом.

Рекомендация
∙ Данные, которые могли бы позволить рекомендовать антибактериальную профилактику инфицирования панкреонекроза противоречивы и их трудно интерпретировать. Некоторые исследования показали улучшение, другие нет. В настоящее время по этой проблеме нет согласия. Если антибактериальная профилактика используется, ее нужно проводить максимум 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимо дальнейшее изучение проблемы (уровень рекомендации C).
 

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Нутритивная поддержка не была рассмотрена в предыдущих британских руководствах. Консенсус в Santorini и руководство Всемирной Ассоциации комментируют пять исследований, которые демонстрировали безопасность энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом. Нет никакого преимущества энтерального питания при средне-тяжелом панкреатите, и эти пациенты не нуждаются ни в каких диетических ограничениях. У пациентов с тяжелым течением болезни, обычное питание не возможно из-за тошноты. Искусственное питание может использоваться при остром панкреатите для того, чтобы предотвратить осложнения или для обеспечения длительной нутритивной поддержки.
Острый воспалительный ответ ассоциирован с повреждением барьерной функции слизистой ЖКТ. Считается, что нутритивная поддержка может помочь сохранить функцию слизистой оболочки и ограничивать стимул для воспалительного ответа. В этой связи энтеральное питание кажется, более безопасным, чем парентеральное питание, с меньшим количеством септических осложнений [45, 46] Оно также является менее дорогим. Эти данные подтверждаются последующим небольшим исследованием, которое показало незначительные клинические преимущества во время восстановления у пациентов, которые получали раннее энтеральное питание по сравнению с теми, которые получали парентеральное питание [47]. Однако, другое рандомизированное сравнение, энтерального питания против отсутствия нутритивной поддержки, было не в состоянии демонстрировать эффект энтерального питания на маркеры системного воспаления [48].
Использование энтерального питания может быть ограничено кишечной непроходимостью. Если она сохранится в течение более чем пяти дней, требуется назначение парентерального питания. При панкреатите использовались различные типы смесей, но никаких сравнительных исследований пока не существует, чтобы определить относительное преимущество стандартных, частично переваренные, элементных или "иммунно дополненных" формул. Большинство исследований сообщает об энтеральном питании через назоеюнальный зонд; однако есть некоторые данные о том, что назогастральный путь может быть осуществим в 80 % [27]. Следует с осторожность использовать назогастральное питание у пациентов с нарушением сознания, из-за риска аспирации рефлюксированной пищи.

Рекомендация
∙ Имеющихся данных не достаточно, чтобы окончательно поддержать использование энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если нутритивная поддержка необходима, должен использоваться энтеральный путь, если он не противопоказан (уровень рекомендации A). Назогастральный путь введения может использоваться, поскольку он может быть эффективен в 80 % случаев (уровень рекомендации B).

БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЛЕЧЕНИЕ ЖКБ

1. Эндоскопический сфинктеротомия

В настоящее время существует три рандомизированных исследования [49–51] по использованию эндоскопической сфинктеротомии по сравнению с отсутствием лечения у пациентов с ЖКБ и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом. Они обсуждены подробно в консенсусе Santorini и руководстве Всемирной Ассоциации, вместе с дальнейшим рандомизированным испытанием, изданным только в абстрактной форме.

Рекомендация
∙ Срочная лечебная ERCP должна выполняться у пациентов с острым панкреатитом подозреваемой или доказанной билиарной этиологии, которые удовлетворяют критериям для предсказанного или фактического тяжелого панкреатита, или когда есть воспаление желчных путей, желтуха, или расширение общая желчного протока. Процедуру лучше всего выполнять в течение первых 72 часов после появления боли. Всем пациентам, подвергающимся ранней ERCP при тяжелом билиарном панкреатите нужно проводить эндоскопическую сфинктеротомию, независимо от того были ли обнаружены конкременты в протоке (уровни рекомендации B и C). Пациентам с признаками воспаления желчных путей нужно выполнять эндоскопическую сфинктеротомию или дренаж протока путем стентирования, чтобы устранить биллиарную обструкцию (уровень рекомендации A).

2. Выбор времени холецистэктомии

После приступа умеренно-тяжелого панкреатита, пациенты с ЖКБ должны подвергнуться определенному лечению, чтобы предотвратить повторное развитие панкреатита. Существует значительный риск повторного острого панкреатита, который может быть тяжелым и жизнеугрожающим. Радикальное лечение ЖКБ обычно заключается в холецистэктомии лапароскопической либо открытой, с интраоперационной холангиографией, если нет существенных факторов риска для оперативного лечения. Для пациентов, которым нельзя выполнить холецистэктомию, адекватным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия. Всем пациентам, у которых есть ЖКБ и острый панкреатит, нужно проводить визуализацию желчного протока. Рабочая группа пришла к определенному заключению, что радикальное лечение не должно быть отсрочено более чем на две недели после выписки из больницы, и что предпочтительно проводить его в течение той же самой госпитализации, чтобы избежать потенциальной задержки лечения. Такая задержка представляет для пациента риск из-за возможности повторного развития потенциально фатального острого панкреатита. Холецистэктомия должна быть отсрочена у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, пока признаки легочного повреждения и системные нарушения не разрешатся.

Рекомендация
∙ Все пациенты с биллиарным панкреатитом должны подвергаться радикальному лечению ЖКБ в течение той же госпитализации. Четкий план лечения должен быть разработан в течение двух недель (уровень рекомендации C).

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом имеют повышенный риск смерти. Группа самого высокого риска – пациенты с органной дисфункцией, сохраняющимся более чем 48 часов в течение первой недели [9, 52]. Все пациенты с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом должны внимательно мониторироваться, предпочтительно в отделениях высокой зависимости. Когда имеется дисфункция или недостаточность органов, должна быть обеспечена поддерживающая терапия в соответствующем отделении критического ухода.

Рекомендация
∙ Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны вестись в отделении интенсивного ухода или отделении высокой зависимости с полным мониторингом и поддержкой систем (уровень рекомендации B)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Большинство пациентов с острым панкреатитом не требует хирургического лечения, хотя многим впоследствии нужно выполнять холецистэктомию. Иногда, диагноз устанавливают во время экстренной лапаротомии по поводу подозреваемого перитонита, хотя все чаще используется КТ, чтобы установить диагноз до операции и избежать ненужной лапаротомии. В такой ситуации консенсусом экспертов [2, 4] принято рекомендовать выполнение холецистэктомии с интраоперационной холангиографией. Если были найдены конкременты в общем желчном протоке, они должны быть удалены, если это возможно. Минимальным вмешательством в данном случае было бы установление внешнего дренажа общей желчного протока.

1. Показания для вмешательства в области панкреонекроза

Решение об оперативном вмешательстве зависит от клинической картины (наличие сепсиса) и выявленного по КТ панкреатического или перипанкреатического некроза. Есть соглашение, что все пациенты с инфицированным некрозом требуют вмешательства путем радиологического или хирургического дренирования [2–4] Инфекция может быть диагностирована при выявлении газа в пределах панкреатического образования либо с помощью тонкоиголной аспирации. Пациенты с сохраняющейся симптоматикой в течение более семи дней и более чем 30%-ым панкреонекрозом, а также с меньшими областями некроза и клиническими признаками сепсиса должны подвергнуться тонкоигольной аспирации (FNA), чтобы получить материал для культуры [3]. FNA безопасна, и имеет очень мало осложнений, при этом высокую чувствительность и специфичность для выявления инфекции [53–55].
Пациентам с очевидно стерильным некрозом иногда также возможно проведение операции, но это обычно не принято.

Рекомендация
∙ Все пациенты с сохраняющейся симптоматикой и панкреонекрозом более 30% железы, а также с меньшими областями некроза и клиническими признаками сепсиса, должны подвергаться визуально контролируемой FNA, чтобы получить материал для культуры спустя 7-14 дней после начала панкреатита (уровень рекомендации B).
∙ Пациентам с инфицированным некрозом требуется вмешательство для полного опорожнения всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B).

2. Выбор вмешательства или хирургической процедуры

Существует противостояние между методами радиологического дренажа и хирургической некросетотомией (некросеквестрэктомией) при ведении инфицированного панкреатического и перипанкреатического некроза. Стандартная хирургическая практика состоит в том, что все пациенты с инфицированным некрозом должны подвергнуться некросектомии (некрсеквестрэктомии). Этому бросили вызов ретроспективные исследования из нескольких центров, описывающих хороший результат у пациентов, которым использовалось чрезкожное дренирование.
 

2.1 Радиологический дренаж

В одном сообщении, у 31 пациента с панкреатическим абсцессом использовалось чрезкожное дренирование. Был достигнут 31% первичный уровень успеха [56] Freeny и другие также сообщили об ободряющих результатах [57] : из 34 пациентов почти половина успешно велась при помощи дренирующего катетера, и только девять потребовали хирургического дренажа. Это предлагает, что чрезкожный ширококанальный дренаж может быть достаточным для ведения инфицированного некроза.
Однако, многие хирурги скептически относятся к тому, что твердая некротическая ткань может быть эвакуирована только при помощи дренажа любого размера, до того как она размягчится и расплавится, как в панкреатическом абсцессе.
 

2.2 Хирургические методы опорожнения

Полное удаление некротической ткани существенно в течение любого хирургического вмешательства. После этого, живот может быть закрыт с оставленными дренажами, укрыт и оставлен открытым, или закрыт с проведением ирригации полостей в ПЖЖ. Нет убедительных свидетельств, чтобы предпочесть тот или иной из этих методов другим. Действительно, имеющиеся данные показывают, что общая смертность схожа при ведении всеми тремя способами, а послеоперационная летальность зависит от выбора показаний и противопоказаний для операции [58]. Одно рандомизированное сравнение было рано прекращено, потому что больше осложнений отмечалось у пациентов при закрытом ведении с дренажом и ирригацией чем у тех, которых вели закрыто с дренажом без ирригации [59]. Выбор хирургической техники может быть основан на имеющемся клиническом опыте и местной экспертизе.
Новый метод хирургического опорожнения инфицированного некроза предлагает потенциальное удаление некротической ткани с минимальными системными нарушениями, при осуществлении доступа к этой области путем чрезкожного дренирования [60]. Затем полость с некротическими тканями опорожняется при помощи операционного нефроскопа. Возможно потребуется несколько сессий для достижения полного опорожнения. В послеоперационном периоде в полости постоянно проводится ирригация. Этот подход не сравнивался с традиционной хирургической тактикой в рандомизированном исследовании, но сравнение с историческим контролем показывает, что он может быть также безопасен, как открытая операция. Требуется проведение дальнейших исследований, чтобы оценить значимость данной методики для ведения панкреонекроза.

Рекомендация
∙ Выбор хирургической техники для некросектомии (некрсеквестрэктомии) и последующего послеоперационного ведения зависит от индивидуального опыта и местной практики (уровень рекомендации B).
 

ДРУГИЕ МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Местные осложнения панкреонекроза, такие как псевдокисты и панкреатический абсцесс, часто требуют хирургического, эндоскопического, или радиологического вмешательства. Трудно дать точное руководство в этой области из-за индивидуальных особенностей пациентов, анатомических изменений, и местной практики. Показано, что результаты хирургического и эндоскопического дренирования схожи [2 4], и чрезкожные методы могут быть также успешными в соответствующих случаях. Каждый случай должен вестись индивидуально, принимая во внимание эти особенности.
 

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ

Требования к специализированному уходу за пациентами с тяжелым острым панкреатитом, и определение специализированной бригады (Таблица 5), остались неизмененными из руководств 1998 года. Каждая больница, которая принимает неотложных больных, должна иметь одну специализированную клиническую бригаду, для ведения всех пациентов с острым панкреатитом. Если полный диапазон специализированных услуг не доступен в больнице, назначенная команда должна скоординировать местное лечение где это возможно, и перевод в специализированное отделение если потребуется. Наличие > 30 % некроза - показательный маркер самых тяжелых случаев и в такой ситуации необходимо обсуждать возможность перевода в специализированное отделение. В каждой больнице, назначенная бригада должна обеспечивать регулярное и планируемое изучение всех пациентов с острым панкреатитом. Этот контроль должен быть скоординирован нa региональном уровне.

Рекомендация
∙ Каждая больница, которая принимает неотложных больных, должна иметь одну специализированную клиническую бригаду, по лечению всех пациентов с острым панкреатитом (уровень рекомендации C).
∙ Лечение в (или перевод в) специализированном отделении необходимо для пациентов с обширным панкреонекрозом (некроз >30 %) или с другими осложнениями, которым может потребоваться уход в условиях отделения интенсивной терапии или инвазивные радиологические, эндоскопические, или хирургические процедуры (уровень рекомендации B).
 

прислать свою статью по медицине mailto:albal@sinn.ru

На акцию протеста врачи вышли на улицы. Власти не могут понять, чего хотят доктора, потому что никто не может разобрать, что именно написано на транспарантах...

мужик приходит в анонимный кабинет:
- "доктор вы знаете один раз было с мужчиной и что-то со мной случилось"
(Д)Доктор "Сдавайте анализы"
Мужик сдал анализы, ждёт результаты.
Доктор посмотрел результаты: "Да, дело плохо, что-то у вас есть, надо принимать очень сильное лекарство, не все его выдерживают".
(М) "доктор я всё выдержу, говорите"
(Д) "записывайте- утром: молоко и селёдку, в обед- молоко, селёдку и солёный огурец, вечером- молоко и солёный огурец"
(М) "Спасибо, доктор, я всё выдержу" и ушёл
Медсестра смотрит результаты анализов "Доктор у него же всё в порядке".
(Д) "Пусть знает для чего мужику ж...па нужна"