Здравствуйте, уважаемые читатели!

Выпуск третьей недели сентября 2014.

Начиная с августовских выпусков 2014 года, мы с вами выполним учебную задачу и перелистаем официальный орган Европейской Ассоциации Психологической Диагностики, European Journal of Psychological Assessment. Это журнал, который выходит четыре раза в году, подробности о нём на сайте www.hogrefe.com/journals/ejpa. Дальше мы займёмся другой темой, "Марьяж по-русски". Умными словами на иностранном языке про это можно прочесть здесь, http://olga.co.il/en/books/marriage-in-russian.html, а узнать конкретику, как будет выглядеть совместная работа, можно здесь http://rorschach-club.livejournal.com/141949.html.

Сегодня мы с вами долистываем European Journal of Psychological Assessment, Volume 30, No. 2, 2014. Заключительная статья номера, "The Effect of Client Case Complexity on Clinical Decision Making" на страницах 150-158 на мою любимую тему, как правильно писать психодиагностическое эссе. Вот её первая страница онлайн http://econtent.hogrefe.com/doi/abs/10.1027/1015-5759/a000184. В предыдущем выпуске рассылки мы начали читать её всю, а не по верхам, как другие статьи журнала, - потому что имеет смысл подержать в руках хорошего уровня шаблон для дипломной работы или для статьи, которую примут и опубликуют в научном журнале по психологии уровня Scopus. Если вам нужен скан текста на языке оригинала (на английском), напишите мне на мэйл на официальном сайте www.olga.co.il.

Итак, авторы статьи разработали опросник и к нему две виньетки про женщин-клиентов. Одна виньетка представляла несложную, а другая – очень сложную проблему. Опросник начинался с описания цели исследования: изучить процесс генерирования рабочих гипотез и роль диагностики в выборе подходящего лечения (терапии). Далее пояснялась структура опросника и давались инструкции по его заполнению.

Две виньетки были выбраны из пяти, протестированных в пилотажном исследовании. Они различались по тому, насколько общеизвестной, знакомой и лёгкой для разрешения (то есть, имеется ли эмпирически обоснованное средство лечения) была клиентская проблема. В основе материала для виньеток были реальные случаи, однако любая информация, по которой прототип могли бы опознать, была удалена из текста, а имена заменены. В несложном случае клиентка рассказывала о панических атаках, в сложном клиентка жаловалась на сочетанную диссоциативную и депрессивную симптоматику.

Виньетки были написаны как стандартное описание: персональные данные, причина обращения, жалобы клиента, психиатрическая, соматическая и семейная история, текущий социальный контекст и ментальный статус. Возможные диагнозы по DSM-IV были пропущены для целей исследования. Длина обеих виньеток была одинаковой: 1178 слов для несложного и 1334 слова для очень сложного случая. Виньетки выдавались участникам в случайном порядке.

После ознакомления с виньетками, участников просили указать наиболее вероятный диагноз по DSM-IV из списка в 9 возможных категорий, затем описать своими словами  собственные размышления о происхождении проблем клиентки и выбрать максимум два вида лечения из перечисленных 18-ти терапевтических методов. Методы лечения были взяты из разных теоретических подходов к психотерапии и из ответов участников пилотажного исследования на открытые вопросы о том, какой бы метод они порекомендовали. Не было никаких ограничений на количество слов, которым должна былы быть описана рабочая гипотеза, в чём причина клиентской проблемы. Затем участники отмечали уровень сложности каждой виньетки и степень своего знакомства с описанной в ней проблемой по шкале от 1 (=не очень сложная/знакомая) до 10 (=очень сложная/знакомая). В заключительной части опросника мы задавали биографические вопросы и вопросы о работе участника про пол, возраст, наличие лицензии, теоретический бэкграунд, опыт работы, место работы и среднее число часов в неделю, отдаваемое работе с клиентами. В завершение мы благодарили участников за их сотрудничество.

Чтобы проанализировать ответы участников, мы закодировали ответы и разделили их на категории. Рабочие гипотезы были закодированы в соответствии с контент-анализом ответов, см. ниже. Чтобы появилась возможность статистически проанализировать отношения между классификацией и рекомендованными методами лечения, все 9 категорий и 18 методов лечения были сгруппированы в несколько категорий. Это подразделение было осуществлено после проверки, какой вклад каждый из вариантов ответов имеет в ту или иную категорию. Мы обратились за экспертным мнением (это был врач-психиатр с более чем 25-летним стажем работы) по поводу группировки.

Варианты диагнозов по DSM-IV были разными для двух виньеток, потому что в пилотажном исследовании в ответ на открытый вопрос были даны разные варианты ответов. Перечень 18-ти методов лечения был один и тот же для обеих виньеток.

Сгруппированные результаты, диагнозы для несложной виньетки:

а) тревожное расстройство (паническое расстройство с или без агорафобии, фобия, генерализованное тревожное расстройство),

б) депрессивный эпизод,

в) тревожное расстройство с депрессивным эпизодом (паническое расстройство с или без агорафобии, фобия, генерализованное тревожное расстройство в комбинации с депрессивным эпизодом).

Сгруппированые результаты, диагнозы для сложной виньетки:

а) посттравматическое стрессовое расстройство,

б) депрессивный эпизод,

в) диссоциативное расстройство (синдром деперсонализации, множественная личность, диссоциативное расстройство БДУ, без дополнительных уточнений),

г) диссоциативное расстройство с депрессивным эпизодом (синдром деперсонализации, множественная личность, диссоциативное расстройство БДУ в комбинации с депрессивным эпизодом),

д) посттравматическое стрессовое расстройство с депрессивным эпизодом.

Сгруппированые результаты, рекомендуемые методы лечения:

а) когнитивно-поведенческие терапии (cognitive therapy, mindfulness-based cognitive therapy, behavior therapy, cognitive-behavioral therapy),

б) психодинамические терапии (psychodynamic therapy, supportive therapy),

в) гештальт-терапия (gestalt therapy),

г) клиент-центрированная терапия (client centered therapy),

д) другие терапии (creative therapy, body-oriented therapy, system therapy, family therapy, hypnosis therapy, medication, trauma therapy, problem-solving therapy, psychodrama, psycho-education).

Кодирование рабочих гипотез

Тут авторы разработали схему контент-анализа, опираясь на работы из теоретического обзора. В итоге получилось восемь параметров:

1) form (explanatory hypotheses were rated as a simple hypothesis, a composite hypothesis, a causal chain, or a causal model),

2) relations between causal factors (present/absent),

3) relevance (present/absent),

4) consistency (present/absent),

5) specificity (present/absent),

6) testability (present/absent),

7) modifiability of causal factors (explanatory hypotheses were rated as being not modifiable, indirectly modifiable, or directly modifiable), and

8) positive indicators for treatment (present/absent).

В таблице 1 приводятся описания и примеры для каждого параметра. Не станем лениться и переведём таблицу 1 полностью:

Форма: простая гипотеза

Гипотеза содержит только один непосредственно действующий фактор. Сразу за ним следует объясняемое. Пример: "Диссоциативное расстройство представляется следствием ранней травмы".

Форма: составная гипотеза

Гипотеза содержит два или больше непосредственно действующих фактора. Пример: "Ощущение собственной малоценности, удерживаемая агресия и конфликт потребностей в зависимости и автономии привели к возникновению расстройства".

Форма: последовательность причин

Гипотеза содержит один или два непосредственно действующих фактора и по меньшей мере один косвенно действующий, соединённые воедино линейно или нелинейно. Пример: "Стрессогенная обстановка дорожного движения послужила триггером для тревожных симптомов. Стресс на работе сделал её более уязвимой для подобных тревожных состояний, и её избегающее поведение усилило проблему".

Форма: модель

Гипотеза содержит несклько непосредственно действующих и косвенных факторов, соединённых воедино нелинейно и обоюдно. Пример: "Депрессия выглядит декомпенсацией сверхнапряжения, перфекционизма и преувеличенного желания контроля, в обстановке внезапной реорганизации на месте трудоустройства. Пациент отреагировал на небезопасность на работе ещё большим усердием и ещё большим контролем. Последовавший затем диагноз "острое нарушение кровообращения" спровоцировал страх, воспоминания об отце и чувство беспомощности, что ухудшило депрессивное состояние".

Отношения

Конкретизация вида отношений между двумя косвенными или между непосредственно действующим и косвенным факторами, например: "усиливает", "поддерживает". Утверждения "ведёт к" или "является причиной" недостаточны. Примеры: "Триггером стала неопределённость на работе". "Её подавленное состояние усилило переживание отверженности и изоляции".

Релевантность

Информация в гипотезе должна быть связана с информацией из виньетки или жалоб(ы) клиента. Пример: в гипотезе "Её детские травматические переживания (абъюз) могли вызвать паническое расстройство" из виньетки взято слово "абъюз".

Консистентность

Гипотеза должна действительно объяснять проблему, а не начинаться там же, где закончилась, противоречить сама себе или просто быть переформулированием проблемы. Пример: "Избегающее поведение вызвало панические атаки".

Специфичность

Гипотеза должна иметь достаточную глубину и не требовать разъяснений объясняющего фактора. Пример: "Тревожное расстройство становилось интенсивнее из-за контролирующей личности клиентки".

Проверяемость

Проверяемую гипотезу можно фальсифицировать, то есть очевидно, что можно было бы постулировать обратную гипотезу и наблюдение за ней было бы осуществимо на практике. Пример: "Агрессивные выплески её мужа были причиной её депрессивных эпизодов".

Вариативность: нет

Фактор отдалён во времени и клиент не может влиять на него. Пример: "Инвалидность повлияла на возникновение её эмоционального расстройства". Клиент не может изменить инвалидизацию физического состояния.

Вариативность: изменяется косвенно

Фактор, который не отдалён во времени и касается кого-то из непосредственного окружения клиента или является частью его жизненных обстоятельств (например, его работа), так, что клиент может на него влиять отчасти. Пример: "Постоянные унижения, которым подвергал её партнёр, подпитывали её депрессию".

Вариативность: изменяется непосредственно

Фактор, который действует в настоящее время и клиент может на него непосредственно повлиять, если изменит своё поведение (например, откажется от перфекционизма). Пример: "Преувеличенный перфекционизм клиентки стал причиной её панических атак".

Позитивная индикация: нет

Отсутствие позитивной индикации к лечению, такой как навыки адаптации, личностные черты, восприятие себя и других, желания, цели, надежды, желание пройти лечение, хорошая система поддержки в социуме, или прогресс, уже достигнутый клинтом.

Позитивная индикация: есть

Присутствие по меньшей мере одного из вышеперечисленных признаков. Пример: "Панические атаки оказывали ощутимое воздействие на её семейную жизнь и она определённо хотела изменить существующее положение дел".

Конец таблицы.

Общую оценку качества для рабочей гипотезы получали, суммируя разные параметры: форму (1 за простую форму, 2 за составную, 3 за последовательность причин, 4 за модель), отношения между факторами (0 за отсутствие, 1 за наличие), релевантность (0 за отсутствие, 1 за наличие), консистентность (0 за отсутствие, 1 за наличие), вариативность причинных факторов (0 за неизменяемые,  1 за косвенно изменяемые, 2 за непосредственно изменяемые) и позитивную индикацию (0 за отсутствие, 1 за наличие). Общая оценка качества рабочей гипотезы могла изменяться от 1 до 10.

Процедура кодирования кейсов состояла из двух этапов: на первом, из текстов были выделены одна или более объяснительных гипотез, на втором гипотезы кодировались. Гипотеза должна была состоять по меньшей мере из одного предложения или из пункта перечня, если аргументы были оформлены как перечень. Пересказ текста виньетки не считался гипотезой. Процентиль согласия между экспертами, которые выделяли гипотезы из текста, составил от 72% до 93% и был признан удовлетворяющим требованиям.Чтобы подсчитать надёжность оценки разными экспертами, кодирующими гипотезы, мы подчитали Cohen's Kappas. Для категорий проверяемости и специфичности, показатель Каппа Коэна (коэффициент согласованности) был неудовлетворительным (0,46 и 0,53, статистически значимо). Эти категории были исключены из дальнейшего анализа. Коэффициент согласованности для других параметров был 0,72 (форма), 0,62 (отношения), 0,82 (релеватность), 0,68 (консистентность), 0,70 (вариативность) и 0,76 (позитивная индикация). Все они были удовлетворительными. Копию схемы кодирования можно получить у первого из авторов статьи.

"Вбоквел" для читателей, кто хочет себя попробовать в роли исследователя.

Прочтите рабочую гипотезу и оцените её согласно предложенным в статье параметрам:

Молодая незамужняя неработающая женщина, старшая из двух дочерей в семье среднего достатка, обратилась с жалобами на бессонницу. До заболевания отличалась замкнутостью, много времени уделяла чтению. Эмоциональному расстройству предшествовало знакомство с молодым мужчиной. Встреча с ним погрузила её в грёзы и привела к обращённому к нему требованию взять на себя ответственность за свою жизнь, выраженному в письменной форме. Последовавшее за этим объяснение и отъезд мужчины нанесли удар по фантазиям пациентки и погрузили её в депрессию. Можно предположить психогенный характер аффективного нарушения.

Выбор человека, который не способен откликнуться на её чувства, возможно, отражает неосознаваемый опыт слияния с эмоционально холодными родителями. Интерес к литературе является позитивной индикацией к рефлексии в терапии. Вероятнее всего, начнёт терапию, преследуя ту же цель – обладание объектом любви. Влюбится в терапевта и признается ему в своих чувствах. Не имея возможности безраздельно присвоить себе терапевта, станет обесценивать его и разрушать хорошее представление о нём упрёками и обвинениями. Успех лечения зависит от способности врача признать чувства пациентки, задать рамки профессионального общения и удерживать их, несмотря на гнев и ярость пациентки. Отреагирование гнева вовне снизит депрессивную симптоматику, поскольку психогенная депрессия – это злость к значимому другому, обращённая на самого себя.

Enjoy!

Продолжение в следующем выпуске рассылки.

Задать вопросы по материалу можно

в Живом Журнале http://rorschach-club.livejournal.com/ или

в Фейсбуке https://www.facebook.com/olga.co.il

Искренне ваша,

Ольга Викторовна