26 августа 2007 г.

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА # 23

Вышел из печати 19-й номер научно-практического журнала "Врач-аспирант". Скачать его электронную версию (0,9 Мб) можно на сайте vrach-aspirant.ru в разделе "Архив номеров". Статьи в очередной номер журнала принимаются до 10 сентября 2007 г.

НОВЫЕ ТЕМЫ ФОРУМА

- Зарплата врача,
- Кандидозный эзофагит,
- Билирубин у новорожденных,
- Вычисление массы миокарда левого желудочка

НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ГЛАУКОМОЙ
Хомякова Е.Н., Рябцева А.А., Сергушев С.Г., Кошиц И.Н.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), г. Москва,
ЗАО «Питерком MC Консультационная группа», г. Санкт-Петербург

Несмотря на значительные достижения в борьбе с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) эта задача пока далека от окончательного решения. Накопленные за последние годы теоретические и клинические данные позволяют считать, что мировая офтальмология находится «у порога» практической разработки патогенетически эффективных способов лечения ПОУГ на основе новых, более адекватных представлений о её патогенезе [1,2,4,8,11,14,19,27]. В частности, теоретически стало понятно, что ригидность склеры и отношение «внутренний объём склеры к ежеминутной продукции и оттоку водянистой влаги (ВВ)» могут играть ключевую роль в установке индивидуального уровня внутриглазного давления (ВГД) [16,19,21].
Подавляющее большинство применяемых в современной офтальмологии медикаментозных или хирургических вмешательств направлено на снижение ВГД любыми доступными способами, без каких-либо воздействий на улучшение или восстановление эластических свойств фиброзной оболочки глаза. Такой подход приводит сначала к некоторому снижению ВГД и уменьшению величины экскавации решётчатой пластинки склеры, но расплатой за снижение ВГД является ухудшение процессов внутриглазного метаболизма, дальнейшее ускорение процессов старения тканей склеры и нарастания её ригидности и, наконец, зачастую, переход к новому витку в повышении ВГД [11]. И, как не прискорбно, пока мы умеем делать только это.
Первые теоретические разработки показали, что одним из перспективных направлений в борьбе с ПОУГ может стать щадящая гипотензивная непроникающая склеротомия (НГС), позволяющая включить в работу биомеханизма «дыхания склеры» её внутренние, сохранившие эластичность слои, и привести уровень ВГД к величине, близкой к индивидуальному значению ВГД в молодости [11,16,19]. Патогенетическая сущность НГС заключается в том, что это вмешательство направлено именно на преодоление одной из главных (механических) причин роста ВГД - рост ригидности склеры, который приводит к неблагоприятному для глаза «выключению» из работы эластических волокон склеры и функциональным нарушениям в работе биомеханизма «дыхания склеры». Создание условий для восстановления нормального функционирования эластических волокон склеры позволяет снизить ВГД патогенетически обоснованно, т.к. при таком направленном воздействии нет причин для ухудшения метаболизма тканей внутриглазных структур [9,11]. Говоря коротко, непримиримая борьба за снижение ВГД без снижения ригидности склеры, вполне вероятно, являлась тупиковым путём, но сегодня явно уже появился «свет в конце тоннеля» в виде НГС.
Существуют различные способы ввода имплантов в склеральную оболочку, а также нанесения непроникающих склеральных надрезов, которые первоначально возникли у рефракционных хирургов как попытка борьбы с пресбиопией [24,26]. «Попутный эффект» при этих операциях заключался в «парадоксальном» снижении ВГД, на что впервые обратили внимание российские исследователи, теоретически объяснили его появление и показали явную перспективность такого воздействия как НГС для патогенетически и физиологически обоснованного снижения ВГД [14,16].
В литературе последних лет появились публикации об изучении применения склеральных супрацилиарных надрезов на снижение ВГД. Ерескин Н.Н. с соавт. предложили использование непроникающей эксимер-лазерной склероабляции (НЭЛС) [4]. П.А.Гончар с соавт. провели исследование влияния склеральных супрацилиарных разрезов в районе проекции на склеру плоской части цилиарного тела с введением дренажей для дополнительного снижения ВГД [3,23]. Для уменьшения экскавации РПС нейроофтальмологами В.Ф.Шмырёвой и О.А.Шмелёвой была предложена хирургическая непроникающая склеротомия в зоне выхода зрительного нерва (склерального канала) в попытке «растянуть» РПС в поперечном направлении и за счёт этого снизить экскавацию РПС [22].
Биомеханический анализ этих и других аналогичных публикаций привёл к важному практическому выводу: нанесение непроникающих склеральных надрезов в любом месте на склере приводит к устойчивому снижению ВГД даже в отдалённом периоде [9,10,11,22], а биомеханическое моделирование операции НГС показало, что наиболее эффективны косые наклонные надрезы [12].
Учитывая, что НГС позволяет производить индивидуально щадящие воздействия, клиническая апробация такого перспективного метода представлялась нам очень важной. Причём, мы сразу поставили задачу проверить возможность и перспективность именно лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС), в отличие от бурно развивающейся хирургической НГС [3,23,24]. Логично было начать с далекозашедшей глаукомы(то есть с терминальных глаз), что и было сделано.
В настоящее время лечение терминальной болящей глаукомы представляет собой актуальную и трудную проблему практической офтальмологии. Существует три основных хирургических подхода к лечению больных с терминальной глаукомой:
- операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги (циклодеструктивные), когда используемые термические или лазерные воздействия, возможно, разрушают эпителиальные клетки ресничного тела, ответственные за продукцию водянистой влаги. Циклодеструктивные операции существенно отличаются в лучшую сторону по степени безопасности и механизму действия от хирургических вмешательств, связанных с вскрытием оболочки глаза. Однако, их патогенетическая обоснованность не высока: ведь снижая ВГД за счёт уменьшения уровня продукции ВВ мы фактически нарушаем нормальные процессы метаболизма внутриглазных структур и ускоряем процессы старения в глазу.
- операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги, с применением антиметаболитов во время или после различных модификаций трабекулэктомии (5-фторурацил, митомицин и т.д.). И у такого сочетанного вмешательства патогенетическая обоснованность не высока: попытки снизить ВГД за счёт увеличения оттока ВВ позволяют на некоторое время уменьшить экскавацию РПС, но опять происходит фактическое нарушение процессов нормального метаболизма внутриглазных структур, поскольку нарушается процесс «дыхания склеры» при снижении ВГД [11] и, как следствие, ускоряется процесс старения фиброзной оболочки глаза.
- создание искусственных дренажей для улучшения оттока водянистой влаги («импланты» – направленные на предотвращение срастания поверхностного и глубокого листка склеры, использование «шунтов-трубочек», обеспечивающих пассивный отток водянистой влаги, «клапанные» устройства).
Работа в глазу дренажей любого типа патогенетически представляется несколько более обоснованной, чем вышеуказанные вмешательства, поскольку это более щадящее воздействие, однако все недостатки такого узконаправленного вмешательства, связанные с нарушением процессов метаболизма, присутствуют и у этого способа в полном объёме.
Цель работы: изучить возможности применения ЛГНС у пациентов с далекозашедшей, терминальной болящей глаукомой.
Материал и методы. Предложен лазерный метод лечения терминальной болящей глаукомы, заключающийся в нанесении с помощью YAG-лазерной установки Optimis II (производство Франция), непроникающих трансконьюнктивальных аппликаций склеры в зоне проекции плоской части цилиарного тела.
Клинические исследования. Прооперированно 18 пациентов (18 глаз) с далекозашедшей некомпенсированной болящей глаукомой : 10 женщин, 8 мужчин в возрасте 62-73 года. Уровень офтальмотонуса, измерявшийся тонометром Маклакова (груз 10 грамм), колебался в пределах 31-39 мм.рт.ст.
Все пациенты ранее были прооперированы традиционными способами и получали перед операцией ЛНГС максимальную гипотензивную терапию. У всех пациентов некомпенсированное ВГД сопровождалось выраженным болевым синдромом, а ряд глаз был запланирован на энуклеацию.
Результаты. После нанесения (с письменного согласия пациентов) пробных непроникающих трансконьюнктивальных аппликаций ВГД устойчиво снизилось на 28-30% от исходного у всех пациентов. Уже после первого сеанса купировался болевой синдром. У всех пациентов удалось сохранить ранее тяжело болящий глаз.
Выводы:
1. Лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС) является эффективным щадящим способом достижения физиологически комфортного индивидуального уровня ВГД в данном возрасте.
2. Патогенетическая обоснованность операции НГС, предсказанная ранее теоретически с биомеханической точки зрения, подтверждена клинически в варианте ЛНГС.
3. ЛНГС и различные другие типы операций НГС, выполненные в разных клиниках, показывают безусловную перспективность их применения в борьбе с ПОУГ и могут быть рекомендованы для проведения широкой клинической апробации.

Список использованных источников

1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении, М., 2001, 350 С.
2. Волков В.В. Трёхкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы на основе представлений о её патогенезе // Глаукома, № 1, 2004, C. 57-67.
3. Гончар П.А., Душин Н.В., Фролов М.А. и др. Влияние супрацилиарных надрезов на гидродинамику гипертензивных глаз // В сб.научн. тр.: IV Всерос. школа офтальмол., 4-я: Сб. научн. тр.- 2005.- С. 75-82.
4. Ерескин Н.Н., Дога А.В., Магарамов Д.А. Лечение первичной далеко зашедшей глаукомы эксимерным лазером VIII съезд офтальмологов России: Сб.науч. тр., М., 2005, C.169.
5. Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // VII съезд офтальмологов России: Сб.науч. тр., Ч. 1, М., 2000, C.131.
6. Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г., Мальцев В.В. Количественные биомеханические сдвиги в соединительной ткани заднего отрезка глазного яблока при глаукоме и атеросклерозе // Вестн. офтальмол.,1989, № 2, С.37-41.
7. Затулина Н.И., Сеннова Л.Г. Об эластических волокнах дренажной системы глаза человека // Офтальмол. журн., 1983, № 8 (264), С.497-499.
8. Кошиц И. Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и оттока водянистой влаги при направленных рефракционных или фармакологических вмешательствах // В сб.: Биомеханика глаза 2005 / МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2005, С. 20-44.
9. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 1: исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты) // Глаукома, 2006, № 3, С. 41-82.
10. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 2: перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий) // Глаукома, 2006, № 4, С. 34-79.
11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е., Макаров Ф.Н., Смольников Б.А. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома, 2005, №1, с. 41-62.
12. Красницкая С.А., Смольников Б.А., Светлова О.В., Котляр К.Е., Кошиц И.Н. Биомеханическая оценка рациональной ориентации непроникающих склеральных надрезов // В сб.: Биомеханика глаза 2005 / МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2005, С. 103-111.
13. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы // Медицина, 1966, 220 C.
14. Светлова О.В. Биомеханические особенности взаимодействия основных путей оттока внутриглазной жидкости в норме и при открытоугольной глаукоме // Биомеханика глаза, 2001 / МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. науч. тр., М., 2001, C.95-107.
15. Светлова О.В., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Ригидность склеры - достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах // Съезд офтальмол. России, 8-й: Сб. науч. тр.- М., 2005.- C. 214-215.
16. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков А.В., Кошиц И.Н. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия / Глаукома, 2003, №1, С.51-59.
17. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Старение оболочек глаза - возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы // VII съезд офтальмологов России: Сб.науч.тр., Ч.1, М., 2000, C.193.
18. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие // Издательский Дом СПб. МАПО, 2002, 30 С.
19. Светлова О.В., Суржиков А.В., Кошиц И.Н. Биомеханическое обоснование эффективности новых гипотензивных воздействий // Биомеханика глаза 2002 / МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб.науч.тр., М., 2002, С.70-78.
20. Светлова О.В., Суржиков А.В., Соболев Д.А., Смольников Б.А., Засеева М.В., Иомдина Е.Н., Кошиц И.Н. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидности здоровых и глаукомных глаз // Биомеханика глаза 2002 / МНИИ ГБ им. Гельмгольца: Сб. науч. тр., М., 2002, С.96-100.
21. Симановский А.И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения и при развитии глаукоматозной патологии // Глаукома, 2005, № 4, С. 13-19.
22. Шмырёва В.Ф., Шмелёва О.А. Реваскулярная декомпрессия зрительного нерва – новая операция на зрительном нерве при прогрессирующей глаукоматозной оптической нейропатии / Вестн. Офтальм., Т.118, № 3, 2002, С. 3-4.
23. Эль Ибрагим С., Гончар П.А. Клинико-экспериментальное исследование влияния супрацилиарных надрезов на снижение ВГД при ПОУГ // Клинич. офтальмол., Т.5, № 2, 2004, С.56-57.
24. Fukusaku H., Marron J. Anterior Ciliary’s Sclerotomy with Silicone Expansion Plug Implantation: Effect on Presbyopia and Intraocular Pressure // Int. Ophtalmol Clin., 2001, Spring., 41 (2), Р.133-141.
25. Fukusaku H.// MVR Video Journal of ophthalmology, 1999, V.15, № 2.( Цит. по: Новое в офтальмологии, № 1, 2000, С. 10.).
26. Ocular surgery News, 1999, Vol.17, №15, Р. 42, ( Цит. по: Новое в офтальмологии, № 2, 2000,С.11).
27. Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Krylova I.S., Koshitz I.N., Smolnikov B.A., Fyodorova E.M., Kotliar K. E. Elaboration of the Conception of the Biomechanical Model of the Aqueous Outflow // Russian Journal of Biomеchanics, 2001, №3, P.23-29.
28. Svetlova O.V., Zinovieva N.V., Tomilova E.V., Koshitz I.N., Sourjikov A.V., Fedorova E.M., Smolnikov B.A.., Kotliar K.E. Elaboration of a Valid Biomechanical Model of Aqueous Humor Outflow // Acta of Bioengineering and Biomechanics, Vol.4, Suppl. 1, 2002, Wroclaw, p.718.

Источник статьи: журнал "Врач-аспирант".

Всего хорошего!

Ведущий рассылки - Евгений Логвин