19 июля 2008 г.

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА # 25

Рассылка "Библиотека врача" закрывается. Подписчики будут переданы в рассылку "Врач-аспирант" - научно-практический журнал". При необходимости вы можете изменить состояние подписки на Subscribe.ru

НОВЫЕ ТЕМЫ ФОРУМА

- Панкреонекроз - Недавно читал американские статьи, посвященные панкреонекрозу. Пишут, что использование ингибиторов протеаз - это неэффективно и старо.
- Добавочная почечная артерия - нужна ли операция? - Стоит ли направлять пациентку 17 лет на удаление добавочной почечной артерии?

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Статья опубликована в 22 номере журнала "Врач-аспирант"
Пащенко И.Г., Смирнова А.Ю.
Ульяновский государственный университет,
Институт медицины, экологии и физической культуры, г. Ульяновск

Проблема взаимосвязи ишемической болезни сердца (ИБС) с фоновой гепатобилиарной патологией в полной мере не раскрыта, а имеющиеся данные литературы достаточно устаревшие, немногочисленные и не раскрывают в полной мере значимость этого вопроса [1,2,3].
Факты негативного влияния билиарной патологии на коронарное обеспечение миокарда описывались достаточно давно. Например, прием обильной пищи вызывал стенокардию у пациентов с ЖКБ, при этом не всегда регистрировались билиарные боли [4]. Миграция камней по желчевыводящим путям может привести к фатальному инфаркту миокарда [5].
Подтверждением причинно-следственных связей между заболеванием желчевыводящих путей и ишемией миокарда служило исчезновение симптомов и электрокардиографических признаков после холецистэктомии [6]. Кроме ухудшения коронарного кровообращения, описаны варианты холецисто-кардиального синдрома в виде кардиалгий, нарушений сердечного ритма и проводимости, перикардита, сухого кашля, одышки [7]. Следует отметить, что билиарная колика и острый холецистит могут вызвать неспецифические электрокардиографические изменения ST–Т [6,8].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие заболевания, обусловленные атеросклерозом, и желчекаменная болезнь (ЖКБ) часто встречаются среди населения и нередко сочетаются у одного пациента. В перекрестном исследовании 473 пациентов N.Mendez-Sanchez с соавт. (2005) [9] пациенты с ЖКБ имели значительно более высокий риск ИБС (16%), которая подтверждалась в стресс-тесте, чем в контрольной группе (4,5%). При многофакторном анализе с коррекцией по полу и индексу массы тела относительный риск ЖКБ у пациентов с ИБС сохранялся высоким – 2.8 [10]. Установлено, что развитию коронарного атеросклероза способствует нарушение липидного обмена при патологии желчного пузыря и желчных путей [11]. Основанием для тесной связи ИБС и билиарной патологии могут служить исследования, показывающие общность факторов риска обоих заболеваний. До недавнего времени интенсивно обсуждался вопрос о роли гиперхолестеринемии в развитии ЖКБ и холестероза желчного пузыря. Известно, что ЖКБ чаще развивается у пациентов с дислипидемией (гиперхолестеринемия, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности [12] ) гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в плазме крови), сахарным диабетом, пожилых, с ожирением [13].
Обнаружено, что при комбинированной гиперлипидемии чаще наблюдается перенасыщение желчи холестерином, чем при гипертриглицеридемии [14]. Гиперхолестериновые камни желчного пузыря (ЖП) несколько чаще ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Ретроспективный анализ данных УЗИ у больных ЖКБ показал длительное (более 5 лет) существование у них дискинезии ЖП (21,6%), хронического бескаменного холецистита (33,3%), холестероза ЖП (8,3%) до момента выявления ЖКБ [16].
У пациентов с ЖКБ на аутопсии атеросклеротическое поражение сосудов более выражено, чем у пациентов без ЖКБ [17]. Результаты некоторых прижизненных исследований сосудов с помощью современных ультразвуковых методов свидетельствуют о большей частоте обнаружения атеросклероза брюшной аорты и сонных артерий у больных ЖКБ [18].
Кроме того, у пациентов с ИБС выявили атеросклеротическое поражение сосудов ЖП с нарушением микроциркуляторного русла – сужение, аневризматическое расширение, облитерация сосудов, артерио-венозные шунты, – которые ассоциировались с воспалением стенки ЖП [5].
В своей работе мы поставили целью с учетом современных методических возможностей изучить особенности клинического течения и эффективность лечения ИБС с сопутствующей желчно-каменной болезнью.
Диагноз ИБС верифицировался перенесенным инфарктом миокарда, типичными приступами стенокардии, данными инструментальных методов исследования. Диагноз ЖКБ подтверждался наличием у больного в желчном пузыре конкрементов при ультразвуковом исследовании, холецистографией, перенесенной в прошлом операцией холицистэктомией, а также типичными приступами желчной колики. Наряду с этим исследовался широкий спектр биохимических констант, характеризующих функциональное состояние печени, липидный и белковый обмены. Проводилось также электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования и по показаниям суточное мониторирование сердца по Холтеру, велоэргометрия, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга.
Под наблюдением находилось 70 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении Областной клинической больницы. Женщин было 38, мужчин – 32. Средний возраст 56±4,7 лет. Первую (основную) группу составили 35 больных ИБС, у которых при обследовании бала выявлена ЖКБ. Во вторую (контрольную) группу вошло такое же количество больных, но без билиарной патологии. Оценка качества течения ИБС проводилась по большому числу критериев, но приоритетными были: клинический вариант течение ИБС, тяжесть течения болезни, количество и интенсивность приступов стенокардии, характер осложнений, данные ЭКГ и Д-ЭХО-КГ, эффективность лечения, количество койко-дней, проведенных в стационаре за время лечения.
Результаты исследований и их обсуждение. Многофакторный анализ полученных данных свидетельствует о том, что у больных с микстпатологией наблюдается отрицательная синтропия между ИБС и ЖКБ. Так, опираясь на интегральный показатель тяжести течения заболевания, последний в основной группе (44,0 и 17,0 баллов), кроме того, в основной группе стенокардия была более тяжелых классов. Так, с III ф.к. в этой группе было 17 человек (48,6%), с IV ф.к. – 8 (22,8%). В контрольной группе соответственно II ф.к. был у 11 больных (34,5%), III ф.к. – 15 (42,9%). Прогрессирующая стенокардия диагностировалась в группе с микст-патологией у 9 (25,7%), в контрольной – у 6 (17,1%). Количество больных, перенесших инфаркт миокарда, в обеих группах было практически одинаковым (соответственно 71,3% и 67,7%), что объясняется спецификой подбора больных для исследования.
У больных первой группы в 54,9% случаев раньше появились признаки желчно-каменной болезни, у 11(34,5%) было наоборот, и только у 5 (14,2%) больных ИБС и ЖКБ выявлены одновременно. Для больных с микст-патологией характерными являлись: бòльшая длительность и интенсивность приступов стенокардии, что требовало увеличения доз антиангинальных препаратов, более обширное поражение миокарда (соответственно 21 (60%) и 12 (34,2%), частое развитие сердечной недостаточности (соответственно 22 (62,9%) и 11(31,4%)). Подтверждением тому является также показатель фракции желудочка при допплеркардиографии (ф.в.) – в основной группе больных был снижен у 14 (40%) больных, в контрольной – 8 (22,8%).
В целом у больных с сочетанной патологией атеросклероз каротидных артерий наблюдался у 22 больных (62,9%), что больше, чем в контроле. Степень выраженности атеросклеротических изменений в сонных артериях была наибольшей при клинически выраженном заболевании, протекавшем с приступообразными болями в правом подреберье, увеличением печени. У больных с сочетанной патологией при клинически выраженном течении ЖКБ чаще выявлялись атеросклеротические бляшки по сравнению с мало- и бессимптомным течением (в 88,7%, 77,3% и 69,9% соответственно).
Толщина комплекса интима-медиа также была больше в группе больных с сочетанной патологией и составляла 1,02±0,07 мм по сравнению с контрольной группой (0,98±0,14 мм). Причем атеросклероз этих сосудов был более выражен при длительности ЖКБ более 10 лет. Отрицательный характер синтропии между ИБС и ЖКБ объясняется не только висцеро-висцеральной рецепцией, но и более выраженными нарушениями липидного обмена. Так, в основной группе боьных чаще, чем в контрольной, встречались больные с ожирением II и III степеней. Кроме того, у больных с микст-патологией было повышено содержание холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, что является предпосылкой развития атеросклероза коронарных артерий и артерий других сосудистых зон. Уровень общего холестерина и β-липопротеидов в сыворотке крови существенно не отличался у больных основной и контрольной групп, однако, уровень триглицеридов сыворотки крови разнился. Гипертриглицеридемия была выявленна у 29 (82,3%) больных в основной группе и у 19 (54,3%) больных в контрольной группе. Уровень триглицеридов в сыворотке крови колебался от 1,2 до 3,7 ммоль/л.
Следует отметить, что в основной группе отягощенная наследственность по ИБС наблюдалась у 18 (51,4%) больных, в контрольной – 26 (74,3%). Частота сахарного диабета, который как известно, является одним из главных факторов риска развития атеросклероза, была соответственно 7 (20%) и 2 (5,7%). Как видно из полученных данных фоновая гепатобилиарная патология оказывает отягощающее влияние на развитие и клиническое течение ИБС.
Таким образом, не отрицая значение рефлекторного компонента развития отрицательного характера синтропии между ИБС и ЖКБ, ведущим звеном патогенеза, с нашей точки зрения, является атеросклеротическое поражение коронарных артерий как следствие расстройства липидного обмена. Лечение сопутствующих заболеваний печени и желчного пузыря может улучшить функциональное состояние миокарда как у больных с коронаросклерозом, так и у больных с неизмененными венечными сосудами. Однако, нормализация изменений со стороны сердечно-сосудистой системы происходит только при своевременной и ранней терапии.

Список использованных источников

1. Эпштен А.Ф. Грудная жаба и инфаркт миокарда. М.,1959.
2. Кобиашвили И.Г. О рефлекторной стенокардии. М., 1967.
3. Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н. Стенокардия и ее дифференциальная терапия. М., 1971.
4. Del Regno F., Del Grosso V. Stenocardia caused by gallbladder disease. Physiopathological and clinical findings. Minerva Med 1976; 67(63):4203-14.
5. Ветшов П.С., Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром – миф или реальность// Хирургия. 2005, №3.
6. Petrovich L.J., Adyanthaya A.V., Smith G.B. et al. Ischemic electrocardiographic pattern secondary to gallbladder disease: Evaluation of possible mechanisms. Cardiovasc Dis.1981;8(1):56-64.
7. Панфилов Б.К. Варианты билиарно-кардиального синдрома при остром холецистите// Хирургия.-№2.-2002.
8. Krasna M.J., Flancbaum L. Electrocardiographic changes in cardiac patients with acute gallbladder disease. Am Surg 1986;52(10):541-3.
9. Méndez-Sánchez N., Bahena-Aponte J., Chávez-Tapia N.C., Motola-Kuba D., Sánchez-Lara K., Ponciano-Radríguez G., Ramos M.H., Uribe M. Strong association between gallstones and cardiovascular disease. Am J Gastroenterol. 2005 Apr.
10. Белялов Ф.И., Буянт С., Суханова Е.В. Ишемическая болезнь сердца и патология билиарной системы// Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: Матер. I межрегион. конф. Иркутск, 2007.
11. Броновец И.Н., Башлакова Р.М., Миранович И.М. Функциональное состояние сердца у больных хроническим холециститом// Тер.архив.-1987.-№8.-С.66-70.
12. Иванченкова Р.А., Перова Н.В., Кислый Н.Д., Шарашкина Н.В. Липопротеиды низкой плотности у больных желчно-каменной болезнью и холестерозом желочного пузыря// Тер.архив -2005-№2-С.10-14.
13. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь. На пути к диагностике ранних стадий патологических процессов в желчном пузыре// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1994. Т. 4.№ 4. С. 6–19.
14. Einarsson K., Angelin B.// In Grundy S. M. Bile acids and atherosclerosis. - New York: Raven Press, 1986. - P. 66-67.
15. Kono S., Eguchiri, Honjo S. Et al. Cigarette smoking, alcohol use, and gallstone risk in Japanese men. Digestion.2002;65 (3):177-83.
16. Масловский Л.В., Бурдина Е.Г., Хохлова С.Ю., Шапошникова О.Ф., Минушкин О.Н. Профилактика желчнокаменной болезни: решенные и нерешенные вопросы// Кремлевская медицина. Клинический вестник, № 2 апрель-июнь 1998 г.
17. Dickerman J.L. Gallbladder disease and coronary artery disease: is there a link. J Am Osteopath Assoc. 1991 Apr;91(4):359-61.
18. Медведева В.Н., Курицына С.И., Медведев В.Н., Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерии и его корреляция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчекаменной болезни// Кардиология – 2003 - №8 -С.40-44.

Всего хорошего!

Ведущий рассылки – Евгений Логвин, logvin@yandex.ru