Выпуск 25.

29 марта 2005г.

Рассуждение двадцать второе

АРМ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

Об отличии от стационара. О сходстве формы. О переписи населения. Дополнительные справочники.

Интеллектуальная поддержка. Контроль по результатам месяца. Планы и отчеты. Внешние связи.

Разделение участка, слияние участков. Официальные отчёты. Списки.

АРМ участкового врача – основная структурная единица автоматизированной системы управления поликлиникой. Здесь регистрируются сведения о больных и о врачебных действиях. Отсюда берётся вся информация для планирования, отчётов, для принятия решений об управляющих воздействиях. АРМ должен использовать все возможности, заложенные в электронной истории болезни, и удовлетворить все информационные потребности пациента, врача, медицинской сестры, заведующего отделением, руководителей поликлиники и вышестоящие органы здравоохранения. Всё это разработчику надо иметь в виду.

О сходстве и различиях с АРМом врача стационара

Поликлиника организована иначе, чем стационар. В стационаре врачи отделения располагаются в общей ординаторской, нередко подменяют друг друга, в ночное время передают свои функции дежурному врачу, находятся в постоянном, ежедневном контакте с заведующим отделением, который вникает во все клинические проблемы. В противоположность этому, врач поликлиники работает обособленно, в своём кабинете, один, только на своём участке. Заведующий отделением включается в его работу сравнительно редко, главным образом, в связи с организационными, а не клиническими проблемами. Поэтому АРМ в стационаре обеспечивает и всех врачей отделения, и заведующего, а в поликлинике – только врача данного участка.

Оборотная сторона этого различия – более интенсивный взаимообмен данными между АРМом врача поликлиники и АРМами других участковых врачей и «узких» специалистов. Важно и ещё одно следствие сравнительной обособленности АРМа участкового врача - его база данных обеспечивает слежение за текущей деятельностью, но недостаточна для полноценного ретроспективного анализа. Такой анализ требует сравнения врачей между собою. Его можно осуществить лишь в центральных программных комплексах («Управление поликлиникой»,  «Статталон» и другие). Туда данные из АРМов врача передаются, в зависимости от содержания, ежедневно, еженедельно и ежемесячно Руководители поликлиники и заведующие отделениями получают аналитическую информацию именно оттуда.

Связи между всеми участниками информационного процесса обеспечиваются через сеть, а  в её отсутствии – через дискеты: медицинские статистики, освобождённые от прежних счётных функций, легко справляются с регулярным обходом рабочих мест даже в самых крупных поликлиниках.

При всех существенных различиях поликлиники и стационара надо позаботиться о единстве формы. Ни врач, ни руководители, переходя из стационара в поликлинику и обратно, не должны каждый раз попадать в новую, непривычную операционную обстановку. Тем более, что медицинское учреждение может представлять собою объединение стационара и поликлиники. Внешне АРМы надо делать похожими, приёмы работы – стереотипными. Одинаковые функции надо называть и располагать одинаково. Тогда привычки, приобретенные во время работы в одном месте, пригодятся и в другом. Тогда все компоненты автоматизации будут складываться в целостную, слаженную систему. Разработчик должен об этом позаботиться. Главный врач должен это требовать.

О базе данных

Базу данных АРМа составляют истории болезни всех пациентов, относящихся к сфере деятельности участка. Имеется в виду всё взрослое население территории, поскольку речь пока о поликлинике для взрослых. Тотальная перепись населения участков делалась и в давние времена. Но потом это сохранилось только в детских поликлиниках и на производственных, цеховых участках. Во «взрослых» поликлиниках полный учёт населения стал практически неосуществимым, а главное – бесполезным: огромная информация не могла быть обработана старыми средствами. В условиях автоматизации к этому можно и нужно вернуться. 

В середине 90-х в Тюмени по инициативе руководителя горздравотдела Александра Ивановича Макарова большинство поликлиник осуществило не только автоматизацию своей деятельности, но и полный охват населения диспансерным наблюдением. Тогда же аналогичная работа был проведена в поликлинике № 9 Барнаула (под руководством начмеда Натальи Александровны Жидяевой). Сначала базы данных накапливались по мере обращения пациентов по любому поводу, потом настал черёд специальных обходов территории. В конечном счёте, поликлиники получили ясную картину положения дел, и при этом под диспансерным наблюдением оказались две категории населения, до тех пор от него ускользавшие.

Первая категория – люди цветущего возраста, которые за своими заботами не обращают особого внимания на те или иные проявления нездоровья. Их регулярный осмотр позволил выявить ранние формы ряда заболеваний, прежде всего ишемическую болезнь сердца, ту самую, которая в этом возрасте обусловливает случаи «внезапной» смерти.

Вторая категория – люди, недавно вышедшие на пенсию. Многие из них до тех пор не привыкли обращаться к врачам, относя своё нездоровье за счёт неизбежных возрастных изменений. Здесь тоже удалось выявить ранние формы сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и онкологических заболеваний и вовремя оказать медицинскую помощь. Кроме того, вместо пенсии по старости некоторые пациенты, благодаря врачам, стали получать пенсию по инвалидности. Такое тотальное диспансерное наблюдение дало ощутимый результат – снижение смертности на территории обслуживания (между прочим, эти были не самые благоприятные годы в жизни страны).

Время от времени возвращается мода говорить, что средства здравоохранения надо переориентировать с лечения больных на профилактику. Создаются «Центры здоровья», предлагаются очередные переустройства. Это, конечно, досужие разговоры: не лечить или меньше лечить тех, кто уже серьёзно болеет, нельзя. Не удастся на них сэкономить. А вот обеспечить в условиях автоматизации своевременное выявление заболеваний и не допустить их прогрессировании – это вполне реально.

Итак, база данных участка – это полные сведения обо всём его населении. Как минимум, к этому надо стремиться. Это вовсе не означает небывалой перегрузки участкового врача. Врач будет тратить на работу всё то же время. Он будет успевать только то, на что хватит его рабочего дня. Но расходовать этот день он будет наиболее рациональным образом. Он будет выявлять ранние формы болезни, будет внимательно следить за ними, а это непременно ведёт к предупреждению тяжёлых форм, на которые уходит львиная доля медицинских сил и средств.

Разумеется, в базе сохраняются и истории болезни выбывших из-под наблюдения. Это пациенты, переданные на другой участок, в другую поликлинику, уехавшие в другие края и умершие. Их истории болезни необходимы для ретроспективного анализа, они помещаются в архив участка. Так как некоторые уехавшие пациенты могут возвращаться, надо предусмотреть возможность возвращения их историй болезни из архива в актуальную базу данных.

О справочниках

Все те справочники, которые нужны в стационаре, необходимы и поликлинике. Сверх того, нужен справочник взрослого населения участков. Значительная часть показателей положения дел на участке рассчитывается на население, без этого ни динамическое наблюдение за участком, ни сравнение врачей между собою невозможны. А так как население год от года может меняться (и в силу демографических процессов, и из-за перепланировки территории), то надо не только ежегодно обновлять этот справочник, но и сохранять данные о населении за каждый прошедший год. Кроме того, для некоторых расчётов по поликлинике в целом необходимы данные о трудоспособном населении, о числе работающих, о числе подростков.

Нужен ещё и справочник «Вакцинопрофилактика» - со всеми видами прививок.

Наконец, руководитель поликлиники сам формирует справочники «автоматических режимов», которые передаются на АРМы врачей из центра. Это – скрытые инструменты системы. При работе врача с историей болезни данные о пациенте сопоставляются с установками, заложенными в этих справочниках. Результатом являются автоматические назначения контрольных исследований и консультаций. В дальнейшем надо будет рассказать об этих справочниках подробнее.

Основные функции АРМа. Особенности интеллектуальной поддержки

Регистрация нового пациента и ведение уже имеющейся истории болезни – две исходные функции АРМа. По форме они аналогичны одноимённым функциям в стационаре, по содержанию очень им близки. Особенность здесь только одна: в общем списке, который открывается для выбора фамилии пришедшего пациента, врачу оказывается специальная услуга - цветом выделяются «оторвавшиеся». Это немаловажно, поскольку своевременность явки пациента – основа успешной медицинской помощи.

Когда регистрируется новый пациент, для его отнесения к той или иной группе учёта врачу может понадобиться некоторое время. Поэтому автоматически устанавливается нулевая (она же диагностическая) группа, которую врач затем изменит. До тех пор фамилия нового пациента тоже будет выделяться цветом.

При работе с самой историей болезни действуют все те средства интеллектуальной поддержки, которые подробно описаны для стационара. Это и напоминания о факторах риска, дифференциальном диагнозе и возможных осложнениях, и страховка от нелогичных дат и недопустимых дозировок, и уточнение понятий, которые не стали общепринятыми, и многое другое. Сверх того, в поликлинике электронная история болезни жёстко требует планировать очередную встречу с пациентом и контролирует правильность перевода его из одной группы в другую.

Специфичная для поликлиники функция - «Контроль по данным месячного анализа». Она позволяет делать выборки таких историй болезни, где автоматически можно заподозрить неблагополучие по одному из 19 признаков: неполноценное лечение, неправильный перевод из группы в группу, недостаточное использование госпитального лечения, неполноценность госпитального лечения и проч. Это помогает врачу своевременно обнаруживать свои недоработки.

Регулярная функция – составление плана работы на неделю вперёд. Всё, что раньше намечалось на будущее и падает теперь на очередную неделю, выдаётся в этом плане. Здесь фамилии назначенных на приём, на вакцинопрофилактику и на контрольные осмотры к специалистам. Здесь запланированные госпитализации, запрошенные лабораторные исследования, список пациентов, получающих контролируемое амбулаторное лечение. Здесь же – список «оторвавшихся» с их адресами и телефонами.

План печатается так, чтобы сделанное можно было пометить на бумаге соответствующей датой. Благодаря этому он удобен и для работы врача, и для беглого контроля со стороны заведующего отделением.

Одновременно с планом предстоящей недели составляется отчёт за неделю истекшую. В нём подсчитываются приемы, первичные и повторные вызовы на дом, активные посещения на дому, полученные консультации и контрольные осмотры специалистов, лабораторные и рентгеновские исследования.

К этому еженедельному плану-отчёту добавляется ежедневный план активных посещений на дому. Он печатается таким образом, чтобы, туда можно было дописать новые вызовы на дом и, взяв его с собой, прямо в нём отметить всё, что сделано на дому, чтобы потом легко перенести информацию в электронные истории болезни.

Сверх этих документов, надо обеспечить  врача ещё сведениями о вызовах к его больным скорой медицинской помощи. О них станция скорой помощи извещает поликлинику по телефону, а участковому врачу они передаются точно так, как вызовы на дом. Врач заносит их в план посещений на дому. Потом информация о них переносится в электронные истории.

Из чисто психологических соображений регулярные функции дополнены ещё пунктом «Итоги дня». В конце рабочего дня (впрочем, и в любой другой момент) врач может посмотреть, кого он сегодня принял, кого посетил на дому, какие новые диагнозы установил. Можно получить такую же информацию и за любой день из прошлого. Такая возможность помогает врачу убедиться, что вся его работа тщательно учитывается. На первых порах, пока сохраняется естественное недоверие к автоматизации, это особенно полезно.

По крайней мере, пять функций обеспечивают внешние связи врача. Это «Обмен с другими участками и узкими специалистами» (передача историй болезни и дубликатов), «Передача статталонов» (сведений о заболеваемости), передача информации «В еженедельную сводку главному врача» (о лечебной работе) и «В месячную сводку главному врачу» (о профилактической работе). Пятая функция позволяет сбросить на дискету (или на сервер) выписки из историй болезни тех пациентов, которые направлены в стационар: там эта информация может быть автоматически введена в госпитальную историю. Она же обеспечивает и обратное движение данных – из стационара в поликлинику.

Некоторые вспомогательные функции

Целый ряд вспомогательных функций необходим врачу поликлиники в дополнение к тому, что имеет врач стационара. Укажу только на некоторые из них.

Время от времени участки перепланируются: укрупняются или разделяются. Это связано и с развитием территории (например, с вводом нового жилья), и с изменениями нормативной нагрузки врача, и с кадровыми проблемами. В каждом таком случае функция «Разделение участка» позволяет передать на дискету или сервер истории болезни всех, кто живёт по заданным адресам, а функция «Слияние участков» - ввести эти истории болезни в АРМ другого участка.

Полезен. «Просмотр статталонов». Периодически используется функция «Население участка» - она позволяет обнаружить и удалить дубли или подозрительные на дублирование истории, а также выбирает тех пациентов, которые относятся к другим участкам, а здесь наблюдаются лишь временно.

Списки

К обширному перечню списков, составляемых в стационаре, для врача поликлиники сделаны важные добавления. Это списки тех, кто должен придти в ближайшие заданные дни, у кого вообще не запланирована встреча, кто прошёл обследование в смотровом и тонометрическом кабинетах, список беременных, списки для военкомата  и проч.

Особенно важен в этой группе регистр больных сахарным диабетом.

Отчёты и сводки

АРМ врача поликлиники составляет все официальные отчётные формы. Кроме того, составляются отчёты о помощи участникам войн, об ОРЗ и острых кишечных заболеваниях (для санэпидстанции), о вакцинопрофилактике, об обследовании на сифилис, о контрацепции, о стоимости медицинских услуг, о численности контингентов, о контрацепции, о возрастной структуре пациентов участка.

*

Таким образом, как и в стационаре, автоматизация освобождает врача от подсчётов и отчётов. Она сосредоточивает его внимание на своевременности и полноте действий в отношении каждого пациента.  Здесь к его услугам напоминания, подсказки, автоматические назначения, диагностические диалоговые процедуры,  выделение ключевых проблем и, конечно, наборы справочников и шаблонных текстов.

Всё остальное – регистрацию новых заболеваний, все обобщения и выборки, обмен данными с другими врачами и руководителями – делают технические средства. Одну часть этих функций обеспечивает АРМ врача, другую – программные комплексы «Управление поликлиникой», «Статталон», «Вакцинопрофилактика», «Флюорография» и «Больничный лист». Каждый из них выдаёт информацию как по поликлинике в целом, так и по её подразделениями и отдельно по каждому участку. На этой основе всестороннее характеризуется работа каждого участкового врача и выявляется его место в ряду коллег, сильные и слабые стороны в его работе. В поликлинике это удаётся сделать намного полнее и конкретнее, нежели в стационаре. Вплоть до возможности строго обоснованных балльных оценок и соответствующего им материального стимулирования. Обо всём этом ещё надо будет рассказать.

В предыдущих выпусках  (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):

Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП)

Как врач использует медицинские знания

Как врач распоряжается медицинскими ресурсами

Разговоры в антракте

Как главный врач управляет лечебно-диагностическим процессом

Чего стоит медицинская статистика

От чего зависит судьба пациента

Выпуски 9-16. Электронная история болезни. АРМ врача.

Выпуски 17-21. Автоматизированное управление стационаром.

На подступах к поликлинике

Особенности электронной истории болезни в поликлинике. Часть 1.

Особенности электронной истории болезни в поликлинике. Часть 2.

В следующих

выпусках:

Автоматизированное управление поликлиникой

Автоматизированный анализ заболеваемости

АРМы «узких» специалистов

АРМ участкового педиатра, акушера-гинеколога, семейного врача

Управление экспертизой качества медицинской помощи в поликлинике

Балльные оценки и премирование в условиях автоматизации

АРМ фтизиатра и управление тубдиспансером

АРМ «Больничный лист» в поликлинике

Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика» 

Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография»

Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения

В будущих

выпусках:

Автоматизация ЛДП на станции скорой медицинской помощи

Частные алгоритмы действие врача