Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

В помощь практикующему врачу

Рассылка закрыта

При закрытии подписчики были переданы в рассылку "100 советов о здоровье" на которую и рекомендуем вам подписаться.

Вы можете найти рассылки сходной тематики в Каталоге рассылок.

←   Октябрь 2005   →
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Автор
Евгений Плешков

Статистика

449 подписчиков
0 за неделю
←   Все выпуски   →

В помощь практикующему врачу . Выпуск 3.


Информационный Канал Subscribe.Ru

Уважаемые подписчики!

Огромный интерес для всех врачей представляет информация по диагностике и лечению острых отравлений. Эта проблема прекрасно изложена в книге Д. Спригингса и Дж. Чамберса "Экстренная медицина". В связи с большим объемом мы разбили информацию на несколько частей. Основную часть главы мы высылаем вам в этой рассылке, таблицы и схемы в формате pdf, который можно скачать и распечатать. PDF файл можно найти здесь.

Ознакомиться с архивом нашей рассылки вы можете на сайте издательства "Медицинская Литература". Авторы наших книг с удовольствием ответят на вопросы читателей на нашем сайте или по email: post@medlit.biz

Глава 11. Отравления

Если вы нуждаетесь в консультации по лечению отравлений, обращайтесь за помощью в региональный токсикологический центр. Необходимую информацию можно найти в Интернете:

www.uic.edu/com/er/toxikon/index.htm
www.asklepion.kiev.ua/protocol/ostr_otr.htm
www.rusanesth.com


Первоочередные действия

Пациент без сознания

1. В первую очередь оцените жизненно важные функции согласно правилу АВС: А — Airway (проходимость дыхательных путей), В — Breathing (оценка адекватности дыхания), С — Circulation (оценка гемодинамики).

  • Проверьте пульс на сонной или бедренной артерии: при отсутствии пульса начните сердечно-легочную реанимацию (см. главу 1).
  • Освободите дыхательные пути. Удалите зубные протезы и аспирируйте при помощи отсоса слизь и другое содержимое из глотки, гортани и трахеи.
  • Если рефлекторная реакция на отсасывание из глотки (глотание и кашель) отсутствует или частота дыханий < 8/мин, выполните интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой (если вы сами не владеете методикой интубации трахеи, пригласите анестезиолога). До интубации пациента вентилируйте при помощи мешочно-клапанной маски (мешка Амбу) с подачей 100 % кислорода.
  • Если у пациента наблюдается рефлекторная реакция на аспирацию из глотки и частота дыханий > 8/мин, наладьте ингаляцию 60 % кислорода через лицевую маску (кроме случаев, когда имеется подозрение на отравление угарным газом; см. Приложение 11.5). При отравлении угарным газом обеспечьте подачу кислорода со скоростью потока 10 л/мин через плотно прилегающую маску, которая обеспечивает минимальную рециркуляцию выдыхаемого воздуха. За исключением случаев, когда есть подозрение на травму шеи, придайте пациенту позицию на боку (рис. 6.2 на с. 70) для уменьшения риска обструкции дыхательных путей и аспирации рвотных масс.
  • Если систолическое АД < 90  мм рт. ст. и отсутствуют признаки отека легких, введите 500 мл солевого или коллоидного раствора в течение 15–30 мин.

    • 2. Исключите гипогликемию.
    Незамедлительно определите концентрацию глюкозы в крови при помощи экспресс-теста. Если концентрация глюкозы в крови < 5 ммоль/л, введите в крупную вену 25 г глюкозы (50 мл 50 % раствора). При хроническом алкоголизме при введении глюкозы существует риск прогрессирования энцефалопатии Вернике; для профилактики данного осложнения перед введением или сразу после введения глюкозы введите внутривенно 100 мг тиамина (витамина В 1 ).

    3. Терапия длительного или рецидивирующего судорожного синдрома.
    Купируйте судороги внутривенным введением 10–20 мг диазепама или 2–4 мг лоразепама.

    4. Оцените необходимость введения налоксона.
  • Налоксон введите, если частота дыханий < 12/мин, имеются точечные зрачки или другие симптомы, указывающие на отравление опиоидами.
  • Доза составляет по 800 мкг внутривенно каждые 2–3 мин (до 4 раз) до тех пор, пока частота дыханий не повысится до 15/мин.
  • При эффективности налоксона наладьте его внутривенную инфузию (2 мг налоксона разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида до концентрации 4 мкг/мл), скорость введения регулируйте в зависимости от частоты дыхания и уровня сознания. Период полувыведения налоксона составляет 1 ч (короче, чем у большинства опиоидов).
  • При отсутствии эффекта от введения налоксона отравление опиоидами может быть исключено.

    • 5. Соберите анамнез из всех возможных источников: от персонала скорой помощи, друзей и членов семьи, семейного врача и записей в медицинской документации.

    6. Проведите объективное обследование.
  • Основные принципы неврологического осмотра пациента без сознания изложены на с. 71–72. Обратите также внимание на наличие возможных осложнений комы (гипотермии, пролежней, повреждения роговицы, аспирационной пневмонии).
  • Клинические симптомы, дающие ключ к установлению этиологического диагноза отравления, см. в табл. 11.1. Кроме того, проверьте наличие признаков лекарственной или наркотической зависимости: следы от уколов в локтевой ямке, на шее, в надключичных областях, в области половых органов, на тыльной поверхности стопы и под языком.

    • 7. Необходимые лабораторные и инструментальные исследования приведены в табл. 11.2. Их результаты могут дать дополнительный ключ к установлению токсического вещества.

    8. Критерии перевода пациента в отделение интенсивной терапии:
  • Эндотрахеальная интубация.
  • 8 баллов и ниже по шкале Глазго.
  • Гиповентиляция (РаСО 2 > 6 кПа).
  • РаО 2 < 7 кПа при дыхании воздухом.
  • Опасные для жизни сердечные аритмии или тяжелое отравление лекарственными средствами, часто вызывающими развитие аритмий (например, трициклическими антидепрессантами).
  • Повторяющиеся судороги.
  • Артериальная гипотензия, резистентная к инфузионной терапии.

    • Пациент в сознании

    1. Оцените жизненно важные функции: уровень сознания (ориентация, спутанность сознания), пульс, АД, частоту дыхания, сатурацию, температуру тела.

    2. Выясните:
  • какое отравляющее вещество было принято, в каком количестве и сколько времени прошло с момента приема;
  • была ли у пациента рвота после приема токсического агента;
  • наличие клинических симптомов отравления;
  • сопутствующие соматические или психические заболевания.

    • 3. Необходимые исследования зависят от этиологии отравления и наличия сопутствующих соматические заболеваний. При отравлении некоторыми веществами (см. табл. 11.3) следует определить их концентрацию в плазме.

    4. Если пациент отказывается от лечения с риском ущерба для здоровья, обратитесь за помощью к старшим коллегам и психиатру. Алгоритм действий в таких ситуациях см. рис. 11.1.

    Что делать дальше?

    Снижение всасывания

    1. Активированный уголь (50 г, разведенные в 200 мл воды) назначается при приеме внутрь значительного количества любого яда менее 1 ч назад (> 1 ч при употреблении препаратов с замедленным всасыванием или лекарственных средств, обладающих антихолинергическим действием), когда промывание желудка или назначение антидотов внутрь (см. приложение 11.1) не показано. Исключение из этого правила составляет отравление веществами, которые плохо адсорбируются углем (см. табл. 11.4).
  • Из-за риска аспирации не назначайте активированный уголь пациентам с расстройством сознания, если только не произведена эндотрахеальная интубация трубкой с раздувной манжеткой.

    • 2. Промывание желудка.
    Промывание желудка должно быть выполнено:
  • если потенциально опасная доза токсического агента была принята внутрь не позднее 1 ч назад (или 4 ч при употреблении аспирина и других салицилатов),
    • или
  • если пациент без сознания и время приема токсического агента неизвестно, при условии, что произведена интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой для предотвращения аспирационной пневмонии.
    • Промывание желудка не производят:
  • после употребления коррозивных веществ (кислот, щелочей, средств для снятия накипи, хлорной извести) или нефтепродуктов (бензина, парафина, суррогатов скипидара, белого спирта [разбавителя красок] и керосина),
    • или
  • у пациентов с варикозным расширением вен пищевода, стриктурой пищевода, а также после перенесенных операций на желудке.
    • Техника промывания желудка описана в табл. 11.5; если пациент находится в сознании, необходимо получить устное согласие.

    3. Вызывание рвоты с помощью настойки ипекакуаны (рвотного корня) неэффективно и не должно применяться у взрослых.

    Усиление выведения

    1. Лекарственные средства, выведение которых можно усилить при помощи повторного применения активированного угля, перечислены в табл. 11.4. Начальная доза — 50 г, затем назначают по 25 г каждые 4 ч внутрь или через назогастральный зонд до полной элиминации яда из организма или до снижения его концентрации в плазме до безопасного уровня.

    2. В отдельных случаях могут быть показаны другие методы (гемодиализ, гемосорбция, полный лаваж кишечника). Тактику ведения больных с отравлением можно обсудить с региональным токсикологическим центром.

    Антидотная терапия

  • См. приложение 11.1. В первую очередь обсудите клинический случай с региональным токсикологическим центром (если данный тип отравления и соответствующие ему антидоты вам незнакомы), т. к. неправильное применение некоторых антидотов может быть опасно.
  • Лечение отравлений аспирином, парацетамолом, дигоксином и угарным газом см. приложения 11.2–11.5.

    • Симптоматическая терапия

    1. При отсутствии показаний к эндотрахеальной интубации или переводу в отделение интенсивной терапии (см. выше) пациенту без сознания следует придать положение на боку.
    2. У всех пациентов с тяжелым отравлением необходимо контролировать:

  • Уровень сознания (первоначально каждый час).
  • Частоту дыханий (первоначально каждые 15 мин).
  • Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (длительное наблюдение).
  • ЭКГ-мониторинг (длительное наблюдение).
  • АД (первоначально каждые 15 мин).
  • Температуру тела (первоначально каждый час).
  • Диурез (при отравлении нефротоксичным ядом или если пациент находится без сознания, следует катетеризировать мочевой пузырь).
  • Если токсический агент способен вызвать метаболический ацидоз (см. табл. 11.1), имеются подозрения на наличие острого респираторного дистресс-синдрома (см. с. 181) или ингаляционного отравления, контролируйте газы и рН артериальной крови (первоначально каждые 2 ч).
  • Глюкозу крови контролируйте в тех случаях, если токсический агент способен вызывать гипо- или гипергликемию (первоначально каждый час) или при отравлении парацетамолом (первоначально каждые 4 ч).

    • 3. Лечение часто встречающихся осложнений острых отравлений см. табл. 11.6.

    Оценка психического статуса

    1. Оценку психического статуса проведите после того, как пациент оправился от физических последствий отравления. Обратите внимание на:

  • Обстоятельства, приведшие к передозировке: тщательно спланированная акция, дело случая или следствие минутного импульса; прием вещества в одиночку или в присутствии других людей; предпринимались ли действия скрыть отравление и предотвратить попытки помешать; имела ли место суицидальная попытка?
  • Анамнез суицидальных попыток отравлений и нанесения себе повреждений; психиатрический анамнез и обращение за помощью к психиатру; злоупотребление алкоголем или наркомания.
  • Семейный анамнез депрессий и суицидальных попыток.
  • Социальные обстоятельства.
  • Психический статус: имеются ли симптомы депрессии или психоза?

    • 2. Пациентов с повышенным риском суицида (см. табл. 11.7) или явным психическим заболеванием следует проконсультировать у психиатра. Перед выпиской необходимо организовать наблюдение пациента семейным врачом или психиатром.

    Ознакомиться с архивом рассылки можно на нашем сайте: www.medlit.biz
    Subscribe.Ru
    Поддержка подписчиков
    Другие рассылки этой тематики
    Другие рассылки этого автора     		Подписан адрес:
    Код этой рассылки: science.health.medlit
    Архив рассылки     		Отписаться
    Вспомнить пароль
    В избранное