А Я ПРИВИВОК - БОЮСЬ!

Выпуск 5. Коклюш.

Что такое Коклюш?

Коклюш (Pertussis) - острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.
Опасное инфекционное заболевание дыхательных путей. Вызывается специфическими бактериями (Bordetella pertussis). Врожденный иммунитет, обусловленный материнскими антителами, не развивается. Контагиозность (вероятность заражения при контакте) составляет 90 %. Очень опасен для детей младше 2-х лет.

Чаще заболевают дети дошкольного возраста. Инкубационный период длится от 7 до 14 дней. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при своевременном проведении антибактериальной терапии.

Коклюш эндемичен во всем мире. В каждой конкретной местности заболевание приобретает эпидемический характер с периодичностью в 2-4 года. Около половины случаев приходится на детей до 2 лет. Первое заболевание обычно не оставляет естественного иммунитета на всю жизнь, но повторная инфекция (если она имеет место) протекает легко и часто не распознается.

Статистика заболеваемости

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федерального центра гигиены и эпидемиологии общая заболеваемость гепатитом В с января по август 2007 года составила 5837 человек, в том числе у детей:

в возрасте до 14 лет включительно - 5393 человека,
в возрасте до 17 лет включительно -5700 человек.

За этот же период прошлого года общая заболеваемость составляла 4183, в том числе у детей до 17 лет включительно - 4056. Т.е. общая заболеваемость увеличилась на 40,2%, а у детей - на 46%.

Прививка против коклюша

Согласно российскому календарю прививок, первая вакцинация против коклюша (в составе тривакцины АКДС) проводится в 3 месяца, вторая - в 4,5 месяца, третья - в 6 месяцев, ревакцинация проводится в 18 месяцев.

Информация о составе вакцины АКДС и ее разновидностях выйдет отдельным выпуском (после выпусков о дифтерии и столбняке).

Вакцина АКДС является одной из наиболее спорных

Отрывок из статьи профессора Роберта С. Мендельсона, педиатра (США), "Тикающая бомба прививок против болезней"

"Если ваш ребенок заболевает коклюшем, ни специфического лечения, которое мог бы предложить ваш врач, ни какого-либо другого, которое вы могли бы проводить в домашних условиях, не существует. Ребенок должен отдыхать в условиях комфорта и изоляции. Используются лекарства против кашля, но они редко действительно помогают, а потому я их не рекомендую. Тем не менее, если ребенок заболевает коклюшем, вам следует проконсультироваться с врачом, т.к. может потребоваться госпитализация. Главные опасности болезни - пневмония и истощение от кашля. Известно, что у очень маленьких детей могут быть переломы рёбер из-за тяжелых приступов кашля.

Прививка против коклюша проводится вместе с прививками против дифтерии и столбняка в составе АКДС. Хотя эта вакцина используется уже десятилетиями, она является одной из наиболее спорных. Остаются сомнения относительно её эффективности, и многие доктора разделяют мой беспокойство по поводу того, что потенциальный вред побочных эффектов вакцин может превышать её провозглашаемую эффективность.

Проф. Гордон Т. Стюарт, заведующий кафедрой общественной медицины при университете Глазго в Шотландии, является одним из наиболее непримиримых критиков коклюшной вакцины. Он говорит, что до 1974 г. он поддерживал эту прививку, но затем наблюдал вспышки коклюша среди привитых детей. "Сейчас в Глазго, - говорит он, - 30% всех случаев коклюша встречается среди привитого населения. Это заставляет меня полагать, что вакцина неэффективна".

Как и в случае с иными инфекционными болезнями, смертность начала снижаться до того, как вакцина стала доступна. Вакцина впервые начала использоваться в 1936 г., а смертность постоянно снижалась с 1900 г. или ранее. Согласно Стюарту, "снижение смертности от коклюша составляло 80% до введения вакцины". Он разделяет мое мнение, что ключевым фактором в истории с коклюшем была не вакцина, а улучшение условий жизни потенциальных больных.

Общие побочные эффекты коклюшной вакцины, признанные JAMA - жар, приступы крика, шоковое состояние и местные кожные проявления, такие как потение, покраснение кожи, боль. Менее известные, но более серьезные эффекты включают конвульсии и необратимое поражение мозга, становящееся причиной умственной отсталости. Эта вакцина связывается также с синдромом внезапной детской смерти - СВДС (SIDS). В 1978-79 гг., при расширении детской прививочной программы, было сообщено о восьми случаях СВДС, последовавших немедленно после рутинной прививки DPT.

Оценка количества защищенных от болезни среди привитых от нее варьирует от 50 до 80%. Согласно JAMA, в США в среднем ежегодно регистрируется 1000-3000 случаев коклюша и 5-20 случаев смерти от него."

Отрывок из статьи д-ра Эдварда Язбака (США) "Несовершенная вакцина: дифтерийная, столбнячная и бесклеточная коклюшная вакцина".
Примечание: DTP - американское название прививки АКДС.

"Осенью 1989 г. в Уоррентоне (Виргиния) состоялось совещание по теме "Неврологические осложнения коклюша и вакцинации от коклюша". Профессора Дж. Менкес и М. Кинсборн, известные невропатологи и признанные специалисты в своей области, опубликовали отчёт об этом совещании, который в полной форме можно найти на сайте Национального центра информации о прививках. До сегодняшнего дня этот отчёт остаётся самым аккуратным и лишенным предубеждений источником информации по обсуждаемой теме. Следующая информация взята из него.

О болезни: "Смертность от коклюша в США составляет 2-3 на 1000 случаев. Судороги встречаются в 1,9%, а энцефалопатия - в 0,3% случаев. Вероятно, причиной неврологической симптоматики является комбинация одного или более бактериальных токсинов, асфиксии, накопления CO2 и неспособность к саморегуляции мозговых сосудов. Время возникновения энцефалопатии даёт возможность предположить, что она является следствием усиленного разрушения бактерий и высвобождения эндотоксина. Энцефалопатия не ограничена пароксизмальным периодом".

О прививках DTP: "При оценке побочных реакций на прививку, необходимо помнить следующее:

Вакцины не стандартизированы между производителями;
На отдельно взятом производстве вакцины не стандартизированы между разными сериями;
До тех пор, пока вакцина не приготовлена и заморожена должным образом, её эффективность и реактивность зависят от срока хранения.
Фактически, вопрос о детоксификации вакцины никогда систематически не изучался

Наблюдавшие побочные реакции, перечисляемые в порядке нарастания тяжести, включали: раздражительность, продолжительный необычный пронзительный плач, сонливость, судороги, напоминающее шок состояние гипотензии, когда ребёнок малочувствителен к раздражителям, и энцефалопатию. Поскольку неврологическая картина не является специфической для прививки от коклюша, лишь временнáя связь последней с неврологическими осложнениями позволяет установить причину".

Менкес и Кинсборн заявили также, что хотя в большинстве случаев судороги после прививки от коклюша сопровождались повышенной температурой, невропатологи, присутствовавшие на совещании, были согласны между собой в том, что речь идёт не о фебрильных судорогах, а об отнюдь не безобидных конвульсиях.

Оценить частоту постпрививочной энцефалопатии было трудно. Цитируя исследование Миллера, опубликованное в "Бритиш медикэл джорнэл" в 1981 г., Менкес и Кинсборн заявили: "…Для нормального младенца относительный риск начала заболевания, ведущего к необратимой энцефалопатии, был в 4,2 раза выше в течение 72 часов после прививки DTP, чем в контрольной группе. Согласно этому исследованию, риск необратимого поражения мозга после прививки DPT был вычислен равным 1:310 000 доз….".

(Пожалуйста, обратите внимание, что авторы говорят о "дозах". Если каждый ребёнок действительно получит рекомендованную первичную серию (3 дозы) и бустеры (2 дозы), то вероятность необратимого поражения мозга может составить 1:60 000 детей).

Присутствующие на совещании, особенно невропатологи, были солидарны в том, что хотя прививки, вероятно, могут ускорять проявление неврологических знаков или симптомов у некоторых детей, а небольшая часть осложнений могут быть совпадением, большой трудности в определении причины и следствия в вопросе о прививке и остающемся неврологическом ущербе не было… Присутствующие были согласны, что имевшихся экспериментальных данных было достаточно, чтобы связать как эндотоксин, так и коклюшный токсин с побочными реакциями на введение коклюшной вакцины.

Менкес и Кинсборн также изучили 20 случаев судорог и энцефалопатии после прививки DTP, представленные проф. Жаном Айкарди (Детская больница, Париж). Во всех случаях симптомы появлялись в течение 72-х часов, обычно в течение 24-х часов после прививки от коклюша. У 15-и из 20-и пациентов симптомы появились в течение 12-и часов после прививки. Часто затем развивались изменения в сознании или ребёнок впадал на несколько дней в кому, после чего его развитие резко останавливалось. Судороги напоминали миоклоническую эпилепсию или эпилептический статус. ЭЭГ была вначале нормальна в 75% случаев, но со временем серьёзно ухудшалась. Исследование спинномозговой жидкости патологических изменений не выявляло.

Смерти от коклюша

Между 1980 и 1995 гг. в США были зарегистрированы 92 смерти, связанные с коклюшем или, в среднем, 6 случаев в год.

Для сравнения:
- В те же самые 15 лет было зарегистрировано 266 случаев смерти от столбняка, то есть примерно 18 случаев в год.
- В течение июля-августа 1998 г. 11 детей погибли, не сумев выбраться из багажника машины.
- Согласно данным национальной кампании "Безопасность - детям!" (National Safe KIDS Campaign), только в 1997 г. 112 детей погибли вследствие падения с высоты, а в среднем ежегодно около 18 детей погибают, выпадая из окон.
- В 1999 г. лишь в одном штате Джорджия утонули 53 ребёнка. Из 36-и изученных случаев, в 4-х дети утонули дома, в ваннах.

Прививочные власти были крайне обеспокоены тем, что в 2000 г. было зарегистрировано увеличение количества случаев коклюша и 17 смертей. Все умершие были в возрасте до 4-х месяцев.

В Scandals-07/26/02, Сэнди Готтштейн Минц обсуждала эти 17 смертей в контексте данных Службы сообщений о побочных эффектах прививок по прививке DTAP.

- Согласно данным, полученным до конца 2000 г., в 1998 г. было зарегистрировано 57 смертей, связанных с прививкой DTAP.

- Если и в самом деле в Систему сообщений приходят сведения лишь о 10% всех случаев, то, вероятно, ежегодно было 570 смертей после прививки DTAP, чаще всего сделанной вместе с другими прививками.

- Имелось 23 сообщения о детях, скончавшихся в течение суток после прививки. Даже не принимая во внимание вероятность того, что сообщается далеко не обо всех случаях, число детей, скончавшихся в 1998 г. в течение одного дня после прививки DTaP, превышает количество тех, кто умер в результате коклюша в 2000 г.

Уровень охвата прививками различен по стране. Данные анализа Минц станут ещё более тревожными, если посмотреть на количество младенцев, которые были привиты в соответствие с рекомендациями Центра контроля заболеваний. С января по декабрь 1998 г. лишь 7 (семь) штатов достигли 90% уровня охвата прививками, четырьмя дозами комбинированных вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша."

Бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина против коклюша

Д-р Крис Гоблом (Бельгия)

Традиционная вакцина против коклюша является предметом беспокойства в течение всего времени её существования из-за её серьёзных побочных эффектов. Сотни дети с поражением мозга никогда не останавливали ни производителей вакцины, ни медицинские власти - первые продолжали производить вакцину, а вторые её использовать. Однако они уже достаточно давно увидели необходимость поиска новой, менее агрессивной вакцины.

Главной идеей было изолировать те антигены, которые необходимы, чтобы вызвать эффективный ответ антител, исключая при этом те, которые ответственны за такие реакции на вакцину как воспаление мозга. Немало лет прошло, пока такая вакцина была сочтена готовой к производству и массовому применению. Япония начала использовать ацеллюлярную вакцину осенью 1981 г. США выдали лицензию на первую ацеллюлярную вакцину для новорождённых и детей в возрасте двух месяцев и старше для первичных серий прививок в июле 1996 г. "Конот Лэбориториз" выпустила в 1992 г. на рынок "Трипедию" в качестве вакцины для четвёртой и пятой ревакцинаций, а в 1996 г. - для первых трёх прививок. "Ледерле" выпустила "Ацельимьюн" для четвёртой и пятой прививок в 1991 г., а для первых трёх доз - в 1996 г.

Эффективность

Трудно доказать эффективность вакцины, если нет даже согласия относительно столь основополагающего, как определения болезни, и если никто не знает, какой же уровень антител является защитным. Эта проблема существует в реальности. В опубликованной в 1996 г. статье авторы подчёркивают то же самое: "Не было найдено серологических подтверждений иммунитета", - заявили они.

В 1984 г. японцы опубликовали результаты испытания ацеллюлярной вакцины с двумя гемоагглютининами на 5000 детей.

Д-р Марк Кэйн из ВОЗ, заявил в августе 1996 г., что новая вакцина не имеет никаких преимуществ в сравнении со старой. Исследование вакцины в Сенегале показало даже худшие результаты применения ацеллюлярной вакцины. "Концентрация антител в крови перед повторной прививкой (в возрасте от 15 до 20 месяцев) была ниже, чем концентрация антител месяц спустя после первичной иммунизации (т.е. в возрасте около 7 месяцев)". Поскольку концентрация антител значительно снижается между 7 и 17 месяцами, почему мы так уверены, что иммунитет длится достаточно долго для того, чтобы защищать в течение всей жизни? Или следующее поколение статей будет убеждать в необходимости повторной прививки каждые 5-10 лет?

Миллер и Эскола, в дебатах по бесклеточной вакцине, пишут в 1998 г. :"Мы согласны, что остаётся всё ещё немало вопросов относительно использования ацеллюлярных вакцин. Например, необходимы ли ревакцинации и не ведёт ли использование вакцины к снижению времени защиты". Тем не менее, производство и широкое использование вакцины началось достаточно давно.

В целом, пятисоставные вакцины считаются более эффективными чем двух- или трёхкомпонентые вакцины в их способности вести к выработке антител. Однако есть противоречащие данные - по некоторым источникам, монокомпонентные вакцины обладают той же эффективностью. Поленд заключает из данных исследования Олина и сотр. в Швеции, что нет значительной разницы в эффективности клеточной вакцины и трёх бесклеточных вакцин при более тяжёлых формах коклюша.

Безопасность

Данные по безопасности новой бесклеточной вакцины противоречивы. Исследование в Японии, например, упоминает, что "вакцина не имеет существенных побочных эффектов", в то время как введение к той же самой статье сообщает, что "её токсичность составляет одну десятую токсичности цельноклеточной вакцины…". Как может быть сделано количественное сравнение, если нет "существенных побочных эффектов" вообще? Опровергая это, Поленд сообщает, что в недавнем исследовании в Швеции не было показано никаких преимуществ бесклеточной вакцины в сравнении с цельноклеточной вакциной, как в отношении эффективности, так и в отношении серьёзных побочных реакций, включая эпизоды гипотонии и отсутствия ответа на раздражение".

Местные побочные реакции обычно ограничены. Как правило, это покраснение и отёк.

Тем не менее, иногда случаются и системные реакции. Примеры - повышение температуры, сонливость, возбуждение, длительный, пронзительный крик и судороги.

В одном исследовании не было показано разницы со старой вакциной относительно состояний возбуждения, использования жаропонижающих средств, сонливости или анорексии.

Уберол отмечал конвульсии в течение 3-х дней после прививки, случавшиеся у одного из 15 912 привитых бесклеточной (DTaP) вакциной.

Продолжительный безутешный плач, несомненный симптом воспаления мозга, наблюдался в 1 из 497 случаев применения вакцины.

Высокая температура (до 40,5С) наблюдалась в одном случае на 16 239 использованных доз вакцины. Один эпизод гипотонии и отсутствия реакции на раздражения наблюдался у 4 273 реципиентов DTaP.

Температура, покраснение места инъекции, опухоль и боль, усиливающаяся по мере увеличения количества уколов. "У детей, получающих DTaP четвёртой дозой, покраснение места укола и опухоль случаются чаще у детей, ранее получавших DTaP, нежели у получавших ранее DTwP".

Добавки

Производство и хранение новой вакцины против коклюша требует использования определённых веществ, следы которых, соответственно, могут быть обнаружены в небольших количествах в вакцине.

Сульфат аммония использовался в японской вакцине.

Формалин является иным стабилизатором, используемым для приготовления (0,01%). Его токсичность прекрасно известна. Он используется для детоксикации продукта, т.е. для того, чтобы снизить лейкоцитоз выделение гистамина.

Гидроксид алюминия использовался в качестве адьюванта (0,2 мг/мл) для увеличения продукции антител.

Мертиолят - иной токсический продукт, обсуждавшийся в ранее опубликованной статье на эту тему.

Исследования

Одновременное использование нескольких вакцин при том, что изучается и оценивается действие лишь одной из них, является скверной привычкой исследователей вакцин. Естественно, что это ведёт к недостоверным результатам.

В раннем японском исследовании, например, токсоиды дифтерии и столбняка были смешаны с коклюшным компонентом, который предстояло изучать.

Как и во многих иных исследованиях, время, в течение которого осуществлялся контроль побочных эффектов после прививки, в большинстве исследований по новой вакцине ограничивалось 48-72 часами. Нет необходимости говорить, что многие серьёзные побочные эффекты появляются позднее; однако, по определению они не могли быть отмечены в этих исследованиях. Тем не менее, большинство из этих исследований претендуют на то, чтобы являться доказательными относительно безопасности вакцины.

Дискуссия

Похоже, что бесклеточная вакцина менее токсична, чем её цельноклеточная предшественница; правда, трудно было бы придумать вакцину более токсичную, чем цельноклеточная вакцина против коклюша. Является ли это достаточным поводом для того, чтобы защищать широкое использование новой вакцины, всё ещё остаётся спорным. Национальный Центр информации о вакцинах (NVIC) требует замены старой вакцины новой.

Наряду с лучшей статистикой по побочным реакциям в сравнении со старой вакциной, бесклеточная вакцина имеет ряд недостатков. Как указал д-р Марк Кейн из ВОЗ, цена новой вакцины выше, а производство сложнее, при том, что эффективность не больше. Следовательно, он ставит под сомнение использование вакцины для развивающихся стран. Вероятно, по его мнению, более безопасная вакцина важна только для тех, кто может себе её позволить! Как иронически указывается в статье, "… беспокойство относительно побочных реакций характерно исключительно для развитых стран". "Проблема реактогенности АКДС не считается серьёзной в развивающихся странах. Потому ли это, что родители и представители здравоохранения более терпимы к небольшим побочным эффектам, или потому, что в менее сутяжническом обществе меньше и адвокатов, но наш опыт расширенной программы иммунизации показывает, что проблема реактогенности АКДС не считается серьёзной в развивающихся странах", - заявил Кейн. Ещё бы это было "проблемой", когда вас выстраивают в ряд и силой заставляют получить прививку!

Прививки взрослым

Вероятно, одним из важных аспектов бесклеточной вакцины является перспектива её бустерного использования у взрослых.

Довольно странным является то, что цельноклеточная вакцина считается небезопасной для назначения её для взрослых и детей старше 7 лет, но никто не беспокоится по поводу того, что её повсеместно получают младенцы.

Сейчас, с "более безопасной" бесклеточной вакциной, готова начаться дискуссия о том, не следует ли назначать её и взрослым, в течение всей жизни. Под вывеской "Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) изучает выполнимость программы прививок против коклюша детям - защита исчезает, и взрослые становятся источниками инфекции для детей", "Новости инфекционных болезней" (Infectious Disease News) начали дискуссию в июле 1997 г. в Интернете. Вероятная причина этого беспокойства та, что прививка против коклюша не даёт длительного иммунитета, в то время как создание естественного иммунитета невозможно при детских прививках. Результатом этого является увеличение заболеваемости коклюшем взрослых, наблюдаемое в последние годы. "Несмотря на доступность эффективной детской вакцины, случаи коклюша всё чаще регистрируются в США. До введения программы прививок против коклюша в 1940-х гг., частота коклюша в возрастной группе старше 15 лет была лишь 3%.; это число возросло до 13,5% между 1989 и 1991 гг., согласно предыдущей статье в JAMA".

"Статья в JAMA сообщила о больных, до 9 раз посещавших врача из-за кашля, но ни у одного из них не был диагностирован коклюш, и даже не был включён в дифференциальный диагноз. Тем не менее, согласно, этому исследованию, распространённость коклюша среди взрослых равняется 12,4%".

С другой стороны, в той же самой статье указывается, что тяжёлая форма коклюша у взрослых редка, а потому неясно, действительно ли нужно прививать взрослых. Существует вероятность того, что расширение списка прививаемых против коклюша приведёт к увеличению группы инфицированных, и, таким образом, ещё более усложнит проблему искусственным путём.
Выводы

Несмотря на рекламу и эйфорию в прессе вокруг бесклеточной вакцины против коклюша, огромное количество вопросов и проблем всё ещё остаются. Резюмируем словами Дж. Поленда: "Хотя сообщается о многочисленных исследованиях, проведённых в разных странах и стоивших миллионы долларов, мы до сих пор не понимаем истинную разницу в эффективности и реактогенности между нынешней и планируемой к использованию вакцинами".

Изучение литературы позволяет нам сделать вывод, что предлагаемая бесклеточная вакцина:

   1. не более эффективна в предотвращении тяжёлых форм коклюша;
   2. не более эффективна в предотвращении серьёзных побочных эффектов (хотя здесь данные и противоречивы);
   3. вызывает меньше местных побочных эффектов, чем цельноклеточная вакцина;
   4. пока что не гарантирует длительного иммунитета;
   5. намного дороже, чем цельноклеточная вакцина;
   6. содержит те же самые токсические добавки, что и иные вакцины

Отсюда мы делаем вывод, что новые вакцины имеют серьёзное преимущество над старой цельноклеточной вакциной, но его недостаточно для утверждения, что они решили проблемы, столь портившие репутацию старой вакцины.

Соответственно, призыв к массовым прививкам новой вакциной на основании устранённых недостатков старой вакцины и доступности более безопасной вакцины, является ничем не оправданным.

---------------------
В следующем выпуске: Дифтерия
Ведущая рассылки: Аглая Яковлева (privivok-boyus@yandex.ru)
Здоровья вам!
---------------------
При составлении рассылки использованы материалы:
Из книги Г.П. Червонской "Прививки: мифы и реальность" (http://www.magichild.ru/vaccine/privivki/privivki.html)
Сайта Александра Котока "1796 – гомеопатия и прививки" (http://www.1796kotok.com)
Сайта Александра Ястребова "Врачи и их враки" (http://yastrebov.chat.ru)
Сайта организации "Здоровье. Информированный выбор!" (http://privivkam.net)