Выпуск 7. Столбняк.

Что такое Столбняк?

Столбняк - это острое инфекционное заболевание с гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью. Возбудитель заболевания - крупная анаэробная папочка. Эта форма микроорганизма способна вырабатывать сильнейший токсин (яд), вызывающий усиление секреции в нервно-мышечных соединениях. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы.

Возбудитель приобретает патогенные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза.

Больной не заразен для окружающих. Эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят.

Иммунитет после болезни не развивается.

Осложнения

В период разгара болезни на фоне мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия легочных артерий, отек легких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов.

Компрессионная деформация позвоночника может сохраняться до 2 лет.

При выздоровлении человек лишь через 2 месяца может приступить к работе. Не менее 2 лет он должен наблюдаться у невропатолога.

Крайне редко, по неясным причинам, случается рецидив болезни.

Статистика заболеваемости

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Федерального центра гигиены и эпидемиологии о случаях столбняка за период с января по октябрь 2007 года не сообщает.

Прививка против столбняка

Согласно российскому календарю прививок, первая вакцинация против столбняка (в составе тривакцины АКДС) проводится в 3 месяца, вторая - в 4,5 месяца, третья - в 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая - в 7 лет, третья - в 14 лет. Для взрослых ревакцинация каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.
Информация о составе вакцины АКДС и ее разновидностях будет дана в следующем выпуске.

Прививка токсоида столбняка: обзор

 Отрывок из статьи д-ра Криса Гоблома, бельгийского гомеопата.

"Симптомы, объединяемые в болезнь, называемую столбняк, вызываются бактерией Clostridium tetani. Несомненно, что этот возбудитель не так опасен, как можно подумать, поскольку в качестве безобидного симбионта он живет в пищеварительном тракте животных и человека. Проблемой является не сама бактерия, а токсин, который бактерия начинает вырабатывать в анаэробных (без кислорода) условиях. Токсин может распространяться по кровеносным сосудам и, в итоге, поражать нервную систему, что ведёт к характерным для столбняка мышечным судорогам и болям. Это состояние характеризуется сильными болями и может даже окончиться смертью.

Заболеваемость столбняком крайне низка в развитых странах. В США, например, только 50 случаев в год, в Германии - 17.

Смертность от столбняка оценивается от 20% до 33%. Чаще столбняк встречается в тропических странах и в худших гигиенических условиях. Смертность в 135 раз выше в развивающихся странах. В этих странах столбняк новорождённых представляет большой процент всех случаев заболевания. Причиной является использование грязных, ржавых ножниц, которыми перерезают пуповину новорожденного.

Вакцина
1. Эффективность

Профилактика столбняка поднимает серьёзные теоретические и, прежде всего, практические вопросы, поскольку сама болезнь не приводит к образованию иммунитета. Если это не может сделать сама болезнь, то как рассчитывать на это от вакцины?

Уровень антител не поднимается до 4-го дня после прививки, поэтому прививка при уже имеющемся повреждении бесполезна.

Passeen пишет: "Нет абсолютного или универсального защитного уровня антител… Уровень нейтрализующих антител у людей, считающихся ныне защитным, 0,01 антитокс. ЕД/мл, основан на исследованиях на животных, и сравним с таковым уже при симптомах смерти". Эта цифра была предложена Sneath в 1937 г., и затем принята большинством исследователей. Но не все с этим согласны. "Ipsen обнаружил, что для каждого вида существуют свои собственные специфические характеристики токсинов. Экспериментальные данные для человека крайне ограничены и недостаточны для анализа".

Viera et al. подтверждают это: "Минимальный защитный уровень установлен произвольно и не гарантирует защиты для каждого пациента".

Преимущества плановых прививок оспариваются данными Peebles. Хотя автор поддерживает четырёхразовый прививочный график, его собственные данные должны заставить нас задуматься. Он основывает свой анализ на 235 случаях, сообщённых в США в 1966. 34 из них случились с младенцами "и, вероятно, большинство из них имели отношение к новорожденным и не могли быть предотвращены прививками против столбняка". Peebles далее подсчитал, что ежегодный риск заразиться столбняком составляет 1 на 300 000 для непривитых. Несомненно, переход улицы по дороге на работу намного более опасен для жизни.

Cunningham пишет, что "нет ничего необычного в невысоком титре антител, полученном примерно три месяца спустя после второй из двух прививок столбнячного токсоида, разделённых шестью неделями". Edsall, в 1959 г., уже упоминал неудачу с вакциной против столбняка. Во время Второй Мировой войны пять американских солдат умерли от столбняка; один из них был привит полностью, другой частично. Среди тех, кто выжил после столбнячной инфекции, 50% были полностью привиты, и 50% были привиты частично.

Во время той же войны, в английской армии было зарегистрировано 22 случая столбняка, и половина заболевших скончалась. Все умершие были частично привиты. Снижение случаев столбняка с 1950 по 1974 гг. с 2,5 до 0,1 случая на 100 000 населения не являются только результатом прививок; механизация сельского хозяйства и изменения в жизненном укладе людей также играли немаловажную роль.

…

2. Безопасность

"Инфекции и интоксикации из-за ошибок в приготовлении вакцины играют важную роль с самого начала её разработки. Из-за технологических погрешностей, частички столбняка остаются в вакцинной жидкости, вызывая болезни и смерти… Использование определённых почв делает недостаточной концентрацию формальдегида, и поэтому остаётся активный токсоид". McComb сообщает: "В Национальной гвардии, например, нынешние правила требуют ревакцинацию каждые три года, и, как следствие, некоторые из старослужащих часто тяжело страдают и даже теряют трудоспособность из-за реакций, вызываемых обычной дозой столбнячного токсоида".

4% осложнений заканчиваются смертью пациента, 6% - долговременными повреждениями.

Системные реакции

Они могут встречаться не так редко, как это обычно считается. Sisk описывает 4 системные реакции с одной смертью на 500 прививок АКДС.

Повышение температуры не является нормальной реакцией.

Общая слабость у мужчины, который был гипериммуннизирован.

Подавление иммунитета

Для изучения воздействия прививки на отношение хелперов к супрессорам Т-лимфоцитов 11 здоровых лиц получили ревакцинацию против столбняка. Наблюдалось значительное снижение соотношения Т4/Т8. У 4-х пациентов это отношение даже опустилось до 1 или ниже. Такое соотношение наблюдается у лиц со СПИДом или у лиц, рискующих им заболеть!

Аллергия

Аллергические реакции после прививки столбняка случаются вследствие гиперсенсибилизации к любому из компонентов прививки. Мы должны принимать во внимание не только сам токсоид, но и такие добавки, как гидрохлорид алюминия, формальдегид и тиомерзал.

Острые реакции

Возможны смертельные анафилактические реакции. Токсоид столбняка был получен в 1938 г. Через 2 года начали появляться сообщения об анафилактических реакциях. "Эти реакции случались с токсоидом как осаждённым формолом, так и алюминием, и наблюдались после первого, второго и последующего введений".

…

Проф. Spann (1986) описал случай 14-летнего мальчика, у которого не было ничего больше, кроме царапины, полученной во время игры с собакой. Хозяин собаки настоял на профилактике столбняка. Пять минут спустя после прививки ребёнок умер.

…

Острый анафилактический шок через 3-5 минут после прививки. Острая уртикария через несколько минут или часов.

Brindle и Twyman (1962) cделали обзор аллергических реакций на столбнячный токсоид. Они сообщили о четырёх случаях. У одного из пострадавших через 5 минут после второй дозы возникла генерализованная сыпь на теле, сопровождавшаяся зудом. У другого уртикария появилась через 10 минут после 4-й дозы, в то время как предшествующие прививки не вызвали никакой реакции. У этого мужчины была похожая реакция после прививки против жёлтой лихорадки.

Ferdon сообщил о генерализованной уртикарии с зудом и диспноэ спустя два часа после прививки столбнячного токсоида. Mulchandani (1962) наблюдал 12-летнего мальчика с генерализованным зудом и кожными высыпаниями после первой дозы столбнячного токсоида. Зуд, общее недомогание и тяжелые местные реакции после третьей прививки. Пациент страдал от экземы на кистях и предплечьях рук.

Ангионевротический отёк. Ангионевротический отёк через 5 минут. Отёк век и губ через 10 минут. Астма.

Поражение системы свёртывания крови. Случай 16-летней девочки, потерявшей сознание при явлениях шока и полной несостоятельности системы свёртывания крови через 24 часа спустя после прививки, цитируется Dittmann. На вскрытии было обнаружено 6 литров крови в брюшной полости. Во втором случае у 34-летнего мужчины, через 24 часа после прививки, развились тяжёлые местные реакции. Ещё через 24 часа он был доставлен в больницу с шоком. На четвёртый день он скончался от недостаточности системы свёртывания, диагностированной как синдром Лайелла.

У 55-летнего мужчины развился острый инфаркт миокарда после прививки. Через несколько часов наступила смерть. Другие авторы подтвердили возможность причинной связи между прививкой и инфарктом миокарда.

Отсроченные реакции

Большинство аллергических реакций - отсроченного типа.

    * скарлатиформная экзантема;
    * дерматит;
    * генерализованный зуд;
    * болезнь сыворотки.

Sweeney сообщает о трёх случаях после прививки, представляя их как заболевания сыворотки, с местным покраснением, отёком, зудом, региональным лимфаденитом, лихорадкой и полиартритом. У 49-летней женщины развилась сывороточная болезнь вместе с феноменом Артюса. Была лихорадка, опуханий суставов и лимфоузлов, а также местные реакции. Потребовалось госпитализировать пациентку и начать лечение глюкокортикоидами. Наблюдалась гипериммунизация.

Сообщалось о случах заболевания полиомиелитом после применения комбинированных вакцин. Сепсис (генерализованная инфекция). Астма два часа спустя после прививки.

Астма, месяц спустя после прививки, с шоковой реакцией. Гипервентиляция с гипериммунизацией. Смерть встречается в 0,4 случая на миллион прививок.

Местные реакции

Наличие гидроксида алюминия в жидкости может вести к местной реакции на вакцину. Эти реакции тяжелее, если вакцина предварительно замораживалась. Чаще встречаются у женщин.

1. Кожа

Реакции в месте прививки нередки. Струйное (под давлением) введение ведёт к осложнениям чаще. Возможно кровотечение после прививки.

1.1 Покраснение и инфильтрация/отёк кожи. Разлитое, болезненное опухание места прививки. Опухание с болезненным воспалением, за которым последовало воспаление возвратного нерва.

1.2 Острая уртикария. Тяжёлая местная реакция после прививки, с уртикарной сыпью.

1.3. Жгучие боли немедленно после прививки.

1.4 Абсцесс в месте прививки. Наличие гидроксида алюминия увеличивает количество случаев абсцедирования тогда, когда прививка делается глубоко в мышечную ткань.

1.5 Стрептококковая флегмона была зарегистрирована у большого количества привитых, описанных Seyfert.

1.6 Кожная эмболия была описана Sticki после использования дифтерийно-столбнячной комбинированной вакцины.

1.7 Дерматит.

1.8 Гранулёма на месте прививки может оставаться в течение нескольких месяцев

1.9 Синдром Лайелла или "синдром обожжённой кожи" с обширными пузырями и синевато-багровым цветом кожи. Смертность составляет 50% у взрослых и 25% у детей.

1.10 Генерализованный отёк, 12 дней спустя после прививки.

2. Подмышечные лимфоузлы могут опухать

3. Неврологические реакции

Неврологические реакции наблюдаются в 1,4 случаях на миллион прививок. Периферическая нервная система поражается чаще центральной нервной системы. Количество побочных эффектов, несомненно, ниже, чем при прививке АКДС, но аналогично таковому прививки АДС, причём важно отметить, что при прививке АДС центральная нервная система страдает чаще периферической. Временной отрезок между прививкой и появлением осложнений может варьировать от нескольких минут для острых аллергических реакций до 12-48 часов для отсроченных аллергических реакций, и до 4-10 дней для невритов. В 43% случаев первые симптомы появились через 72 часа.

Первые симптомы могут наблюдаться и через 10-14 дней. Провоцировать их могут различные механизмы.

Страдают различные мышцы руки (иннервируемые срединным нервом или плечевым сплетением); могут страдать черепно-мозговые нервы. Кроме поражения отдельных нервов, могут быть также полиневриты и корешковые невриты.

Паралич дыхательный нервов (паралич Лендри); обратимый односторонний парез с моторной афазией; Синдром Гийена-Барре; острый поперечный миелит; оцепенение после прививки; центральная нейропатия.

…
Головная боль считается одной из наиболее часто наблюдаемых реакций.

Начало рассеянного склероза может быть спровоцировано прививкой против столбняка. Schabet et al. сообщает о случае 50-летнего мужчины, у которого развился рассеянный склероз и множественный церебральный васкулит и инфаркты после прививки против столбняка на фоне клещевого энцефалита.

Могут быть поражены черепно-мозговые нервы. Отмечается поражения слухового, зрительного, глазодвигательного, лицевого и возвратного нервов. Уже в 1936 г. Cutter представил случай вовлечение слухового нерва у здорового ребёнка 4-х лет, у которого была также диплопия. Harrier и сотрудники (1971) описали утрату способности к аккомодации и невозможность глотать у пациента 21 года, 10 дней спустя после прививки.

Eicher и Neundorfer наблюдали в 1969 г. 28-летнего мужчину с поражением левого возвратного гортанного нерва через 8 дней после ревакцинации. Выздоровление потребовало двух месяцев. Это была иммуномоделированная (аллергическая) реакция.

Bauer и Ellis описали правосторонний паралич возвратного гортанного нерва; Basek наблюдал в 1958 г. двух пациентов. Wirth в 1965 г. сообщил о проблемах со слуховым нервом, возникших 5 дней спустя после прививки, и продолжавшихся две недели.
Паралич руки, в которую делалась прививка.

Следует учитывать возможность того, что прививка может провоцировать столбняк. Passen и Andersen описали пациента, поступившего в госпиталь по поводу болезненной раны без признаков столбняка. Угрожающий жизни столбняк развился только через 24 часа после того, как пациент был "профилактически" привит.

4. Осложнения сердечной деятельности

1. Инфаркт миокарда.
2. Тахикардия.
3. Ревматоидные реакции.

5. Желудочно-кишечные реакции

1. Рвота.
2. Сильные боли в животе и понос.
3. Урологические реакции

Анурия вследствие шока, за которой последовала смерть.

Ревакцинации и гипериммунизация

Ревакцинации рекомендуются для профилактики столбняка. Рекомендации относительно частоты этих ревакцинаций менялись в течение последних десятилетий. Ранее ревакцинации рекомендовались каждые пять лет, затем каждые десять. Но и эти сроки не имеют надёжного обоснования. "Эпидемиологические данные указывают на то, что плановые прививки раз в десять лет практически не имеют ценности и не стоят затрат". Более того, они вообще не нужны в течение 25 лет после предшествующей прививки, если целью является поддержание способности к активизации иммунного ответа.

Также немаловажно, что повторные прививки ведут к менее эффективному иммунному ответу. Фактически, после 5-и прививок уровень антител снижается быстрее, чем после 4-х прививок.

Повторные ревакцинации также ведут к увеличенному риску побочных эффектов. По этой причине широко распространённая практика в госпиталях и в общей медицинской практике ревакцинировать против столбняка после каждой полученной раны, не только неэффективна, но и опасна. Если иммунный статус неизвестен, то лечение следует ограничить применением иммуноглобулина после изучения крови пациента. Pebbles ясно пишет: "Если имеется достоверная история сделанных в прошлом прививок, то для уменьшения риска реакций на токсоид надо отменить все специальные ревакцинации против столбняка перед лагерями, школами и колледжами". Он согласен с наблюдением, что реакции на вакцину часто связаны с гипериммунным состоянием. Особенно должна быть прекращена практика слепого трёхкратного повторения первичной прививки "для того, чтобы избежать гипериммунизации". Для такой практики нет никакого научного обоснования, поскольку "повторные дозы столбнячного токсина вызывают анамнестическое увеличение уровней антитоксина даже после периода в 25-30 лет". В качестве альтернативы предлагается ревакцинация в возрасте 50-и лет. Однако каждодневная клиническая практика ещё очень далека от этого.

Альтернативные способы профилактики

Было бы не только крайне близоруким, но и совершенно ошибочным считать, что прививки являются единственным средством профилактики столбняка. Инфицирование происходит через повреждения кожи или слизистых барьеров. Гигиеническое закрытие таких дефектов при контакте с потенциально заражённым материалом (пыль, конский навоз) - первое и самое необходимое мероприятие.

Глубокое очищение раны - следующая крайне важная мера. Следует позволить крови свободно течь, т.к. это удаляет бактерии и инфицированный материал из раны и обеспечивает доставку кислорода кровотоком. Ушивание инфицированных ран является непростительной профессиональной ошибкой. Их следует оставить открытыми доступу воздуха до того, как они будут очищены полностью, и лишь тогда ушивать.

Использование перекиси водорода - иная дешёвая, простая и очень эффективная мера защиты открытых ран от столбнячной инфекции. Единственным исключением являются колотые раны, при которых перекись водорода не проникает к очагу инфекции. Перекись - первый и самый главный препарат, который должен быть в каждой домашней аптечке. Для того, чтобы быть эффективным, он должен обновляться ежегодно.

В странах Третьего мира столбняк встречается, главным образом, у новорожденных, которые заражаются им, когда пуповина перерезается инфицированными ножницами. И здесь самое главное, и при этом всё, что требуется, - соблюдение необходимых гигиенических мер. "Главным (методом профилактики столбняка новорожденных), который позволил практически уничтожить столбняк в индустриально развитых странах и недавно в Китайской Народной Республике, является строгое соблюдение стерильности при родах, и, особенно, при пересечении пуповины и уходе за пупочной культей после родов". И автор добавляет: "… Одно лишь прививание матери не является правильным решением. Обеспечение квалифицированной помощи при родах, может быть, ликвидирует столбняк медленнее, но зато окажется крайне полезным в снижении не только детской и материнской септицемии, но и для ликвидации иных случаев детской и материнской смертности". Альтернативная медицина может быть высокоэффективной в профилактике болезни. Такие гомеопатические средства, как ледум и гиперикум, назначаемые при подозрительных на инфицирование ранах, в течение уже более столетия доказывают свою эффективность.

Противопоказания

Острые инфекции; совпадение по времени с другими прививками; аллергия к одному из компонентов вакцины (столбнячный токсоид, гидроксид алюминия, формальдегид, тиомерсал).

Хронические и острые поражения печени и почек.

Аллергическое предрасположение или иммунные нарушения у пациента или у близкого родственника. Parish и Cannon сообщают, что риск выше у людей, имеющих астму, сенную лихорадку или иные аллергии.

Пассивная иммунизация

Если риск заразиться столбняком высок, после попадания в рану инфицированного материала, принято делать укол противостолбнячной сыворотки, содержащей гаммаглобулины. Преимуществом этого является то, что иммунитет против столбняка развивается немедленно. Начали делать эту процедуру ещё до 1900 г., и она была широко распространена в виде инъекций лошадиного противостолбнячного антитоксина во время Первой Мировой войны. Тем не менее, было описано немало осложнений и пассивной иммунизации, особенно в начале её использования. Главной проблемой был анафилактический шок как реакция на введение сыворотки. Шок был причиной смерти более, чем в единичных случаях.

Выводы

Огромное количество публикаций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как редких и безобидных. Тот, кто это делает, демонстрирует лишь незнакомство с литературой по этому вопросу.

Cunningham, Brindle и другие настаивают на том, чтобы всегда иметь под рукой адреналин, признавая тем самым, что прививка, фактически, является угрожающей жизни процедурой даже у здоровых лиц. Это говорит само за себя. Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности процедурой, которая, вероятно, неэффективна, для того, чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится. В масштабах всего мира, всё, что требуется - дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и пероксид могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка."

Вопрос - ответ

Вопрос: У нас в стране от столбняка спасать не умеют, поэтому колят смертельно опасную лошадиную сыворотку при травме, вместе с прививкой АДС?
Ответ: Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ) действительно, в подавляющем большинстве случаев, в поликлиниках отсутствует, есть сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС), которая содержит специфич. иммуноглобулины белковой фракции сыворотки крови лошадей. Понятно, что ПСС намного реактогеннее, чем ПСЧИ.
Имеются четкие показания для экстренной профилактики столбняка. Они разделены на три группы:
1. Прививки не показаны
2. Введение 0,5 столбнячного анатоксина (АС)
3. Введение 1 мл АС + ПСЧИ или ПСС.
Перед тем, как назначить ПСС в обязательном порядке ставится проба с разведенной сывороткой (1:100), если она положительная, то введение ПСС противопоказано, назначают только 1 мл АС.
Всем не привитым при экстренной профилактике столбняка по приказу МЗ показано введение 1 мл АС + ПСЧИ или ПСС.

---------------------
В следующем выпуске: АКДС
Ведущая рассылки: Аглая Яковлева (privivok-boyus@yandex.ru)
Здоровья вам!
---------------------
При составлении рассылки использованы материалы:
Из книги Г.П. Червонской "Прививки: мифы и реальность" (http://www.magichild.ru/vaccine/privivki/privivki.html)
Сайта Александра Котока "1796 – гомеопатия и прививки" (http://www.1796kotok.com)
Сайта Александра Ястребова "Врачи и их враки" (http://yastrebov.chat.ru)
Сайта организации "Здоровье. Информированный выбор!" (http://privivkam.net)