В 1977 году ВОЗ дано определение понятия сексуального здоровьячеловека: "сексуальное здоровье есть комплекс соматических,эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуальногосуществования человека, позитивно обогащающих личность, повышающихкоммуникабельность человека и его способности к любви"; это понятиевключает три основных элемента:способность к наслаждению и контролю сексуального детородного поведенияв соответствии с нормами социальной и личной этики;свободу от страха, чувство вины, ложных представлений и другихпсихологических факторов, подавляющих сексуальные реакции и нарушающихсексуальное взаимоотношение;отсутствие органических расстройств, заболеваний, нарушающихсексуальное взаимоотношение.

В связи с серьезными социально-экономическимипреобразованиями в нашем обществе произошли обьективные изменения вполовом поведении населения, в первую очередь подростков и молодежи,что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половыхсвязях, способ ствующих вспышке ИППП, в том числе СПИДа, ростусексуального насилия.

В последние годы во всем мире усилилось внимание кпроблеме сексуального насилия против женщин. В России эта проблемаприобретает распространенный характер и рассматривается как общественнозначимая. Это явление встречается в семьях богатых и бедных, семьяхлюбой расы и национальности, в каждом городе и в каждом селе.Повседневная жизнь нашего общества демонстрирует широкоераспространение таких форм насилия, как насилие в семье, изнасилования,инцест, сексуальная эксплуатация подростков.

Латинский корень "изнасилование" означает "кража".Как нельзя больше это слово подходит к той трагедии, которую переживаетженщина, подвергшаяся сексуальному насилию. У нее крадут здоровье,душевное равновесие. Каким бы цивилизованным ни было общество, именноэтот вид насилия наиболее распространен в мире.

Сексуальное насилие - это преступление, при которомчеловека силой, угрозой или обманом прин уждают вопреки его желанию ккакой -либо форме сексуальных отношений. По данным ВОЗ в мире, какминимум одна из пяти женщин подвергалась изнасилованию один раз в жизни.

Статистика изнасилований в разных странахсущественна различается. Так, на 100 тыс. женщин в США приходится 36изнасилований в год, в Турции - 14, Японии - 12, Англии - 3, Норвегии -1 Результаты исследований в Канаде показали, что каждая четвертаядевочка подвергаются насилию в возрасте до 18 лет. При этом 85-90%преступников известны ребенку, из них: 35-40% - отцы, братья, дедушки;45-50% - соседи, друзья; 10-15% - знакомые или посторонние.

Исследования также показали, что дети-инвалиды подвергаются насилию в 2-10 раз чаще.

Министерство юстиции США сообщает, что изнасилованиепроисходит каждые 6 минут. И это при том, что по данным той жестатистики, лишь одна из четырех женщин обращается в правоохранительныеорганы. В нашей стране, по данным МВД, ежегодно совершается 14-15 тыс.изнасилований. Причем в озраст, подвергшихся изнасилованиюраспределяется следующим образом:

0-12 лет - 16%
13-18 лет - 32%
19-25 лет - 26%
26-30 лет - 7%
больше 40 - 4%

В 1994 году психолог Н. Гайдаренко проанализировалатысячу писем-историй лиц различного возраста, подвергшихся сексуальномунасилию в РФ. Она установила, что только в 3% случаев жертва подавалазаявление в милицию, из чего следует, что 97% случаев сексуальногонасилия остаются за рамками официальной статистики, особенно этокасается подростков.

По утверждению специалистов, представлять насильникапсихически больными - ошибка. Они могут быть женаты, иметь детей,работу. Психологи и социологи, работающие с осужденными заизнасилование, утверждают, что они вовсе не помешаны на "основноминстинкте". У них другая проблема - чаще всего эти люди не чувствуютсебе равными другим мужчинам. Поэтому нередко идут на преступление радиощущения власти и контроля над беспомощной жертвой.

Изнасилование для жертвы связано с тяжелойпсихологической травмой, нарушающее психическое равновесие. Послевведения Американской психиатрической ассоциацией диагностического истатистического теста (DSM) узаконилось положение, что жертвасексуального насилия переживает те же потрясения, что и люди,пострадавшие от землетрясения, травмы на войне, автокатастрофы, т.е., уних имеется посттравматическое стрессовое расстройство.

Последствия пережитого насилия у детей и подростков:

психологические - развитие пограничных реактивных состояний, депрессии,психосоматические расстройства, нарушение психосексуальногорасстройства;медицинские - телесные повреждения различной степени тяжести, вплоть доувечий и смерти. Возможны суицидальные попытки и употреблениепсихоактивных веществ;социальные - социальная дезадаптация, бродяжничество, вступление всекты, проституция, совершение правонарушений, нарушение процессаобучения.

Характерным для переживших сексуальное насилиедетей и подростков является боязнь рассказ ать об этом даже близкимлюдям, страх того, что происшедшее с ними выйдет наружу. К сожалениюэтот страх не является беспочвенным. Примерно половина респодентовиспытали на себе осуждение своих родственников. Другой причиной страхаявляется боязнь забеременеть. Среди отдаленных последствий пережитогосексуального насилия выделяются психосоматические заболевания,нарушение сексуальных отношений во взрослом состоянии, злоупотреблениеалкоголем, лекарственными средствами.

Дети и подростки, испытавшие насилие, подверженыдепрессии и расстройствам психической деятельности. Учитывая, чтоименно в подростковом периоде происходит становление общесоматическогоздоровья женщины, берут начало многие органические, а тем болеефункциональные заболевания женских половых органов, у детей иподростков, подвергшихся сексуальному насилию наблюдаютсягинекологические заболеваний в 2 раза чаще, чем в популяции.

Гинекологические проблемы как следствие сексуального насилия могут быть как ближайшим и, так и отдаленными.

Ближайшие

повреждения гениталий инфекции, передающиеся половым путем беременность и абортинфекции мочевыводящих путейвагинальное кровотечение

Отдаленные

дисфункция яичниковдисменореяхронические тазовые болибесплодие

Нежелательная и ранняя беременность.

Результатом изнасилования может стать нежелательнаябеременность, в результате чего многие женщины пытаются решить этупроблему с помощью аборта. В странах, где аборты запрещены,дорогостоящи или труднодоступны, женщины прибегают к нелегальнымабортам и порой с летальными исходами. Согласно исследованиям в Индии20% девушек, желающих сделать аборт, забеременели в результатеизнасилования. В России в то же время, по данным МЗ РФ, велико числобеременностей и абортов именно у подростков до 16 лет - в 1994 г. ихчисло составило 4300 случаев, причем у 20% беременность наступала врезультате изнасилования. Нежелательная беременность влечет за собоймного других проблем. Например, х орошо известно, что беременность враннем и подростковом возрасте, прежде, чем девушка созрела для этогобиологически и психологически, тесно связана с неблагоприятнымипоследствиями как для матери, так и для ребенка.

В результате исследований в США было обнаружено, чтодля женщин, переживших сексуальное насилие в детстве, вероятностьзабеременеть до 18 лет почти в 3 раза выше, чем для девушек не ставшимижертвами насилия.

Инфекции, передающиеся половым путем, включая ВИЧ/СПИД

Также как и в случае нежелательной беременностиженщины не защищены от ИППП. В Таиланде исследователи выяснили, чтоодна из десяти жертв изнасилования перенесла ИППП. Женщины, ИППП, могутиметь осложнения при беременности, включая самопроизвольные выкидыши,сепсис, преждевременные роды. Некоторые ИППП также повышают уязвимостьженщин перед ВИЧ заболеванием.

Незащищенность перед болезнями

По сравнению с женщинами, не подвергавшимсяизнасилованию, женщины, которые переж или сексуальное насилие в большейстепени испытывают ряд серьезных проблем со здоровьем.

Исследования в Норвегии показали, что хроническая боль в области таза в значительной степени связана с сексуальным насилием.

Исследования в США показали, что у женщин,подвергнувшихся насилию в детском возрасте, вероятность такихзаболеваний как дисменорея, полименорея, ИППП, инфекции мочевого трактавдвое выше.

Существует предположение, что повышенная уязвимостьв отношении гинекологических заболеваний женщин, подвергшихся насилию,может быть частично обусловлена сниженным иммунитетом из-за пережитогов результате насилия стресса.

Экстренная контрацепция как первичная помощь женщинам, подвергшимся сексуальному насилию.

При сексуальном насилии экстренная контрацепцияявляется единственным методом контрацепции и используется какчрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но иот психической и физической травмы.

В литературе данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная и др.

Экстренной или посткоитальной контрацепцией принятосчитать те средства, которые женщина может использовать дляпредупреждения беременности после совершившегося полового контакта безпредохранения.

Современная экстренная контрацепция (ЭК) - этоназначение повышенных доз гормонов или посткоитальное ведениевнутриматочного контрацептива.

К сожалению, методы ЭК в России еще недостаточнораспространены, хотя является эффективным средством предупрежденияабортов. ЭК можно рассматривать как большой резерв в защитерепродуктивного здоровья, поскольку по опыту зарубежных стран, ее восновном использует молодежь и подростки, которые чаще всего подверженывысокому риску "непланируемого" сексуального контакта.

Например, как сообщает "Эфир-дайджест"Великобритания лидирует среди стран Западной Европы по количествуподростковых беременностей. П равительство Англии поставило перед собойзадачу к 2010 году сократить вдвое количество ранних беременностей. Дляэтого в ряде британских государственных школ внедряется новая услуга:девочки теперь могут обратиться к школьной медсестре за таблеткой ЭК.Родители при этом в известность не ставятся. Тоже самое будет внедрятьв жизнь французское правительство.

Механизм действия ЭК.

Механизм действия ЭК заключается в десинхронизациименструального цикла, нарушении процесса оплодотворения, имплантации.Большинство авторов основным механизмом действия ЭК считают воздействиена эндометрий, в результате чего нарушается его чувствительность кполовым стероидам, и он не может имплантировать оплодотвореннуюяйцеклетку.

Наиболее эффективными в настоящее время являются два пути ЭК: использование гормональных препаратов и введение ВМС.

Учитывая риск ИППП, а также воспалительныхзаболеваний матки и придатков у лиц, подвергшихся изнасилованию ВМСнецелесообразно применять в качестве ЭК.

Для экстренной гормональной контрацепции предлагаются следующие средства

эстрогеныэстроген-гестагенные препаратыгестагеныантигонадотропиныантипрогестины

Антигонадотропины и антипрогестины находятся на стадии изучения.

Эффективность метода экстренной контрацепцииэстроген-гестагенными препаратами, так называемый метод Юзпе,составляет 75%. Анализ материалов и собственных данных показывает, чточастота встречаемости побочных реакций в виде головной боли, тошноты,рвоты наблюдается при данном методе ЭК достаточно часто, чтонежелательно для лиц, подвергшихся насилию.

Синтетические гестагены подразделяются напроизводные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭКнаиболее часто используются производные тестостерона, которыеподразделяются на: производные левоноргестрела и производныенорэтистерона. По химической структуре они близки к натуральномупрогестерону.

Из этой группы препаратов в нашей странераспрост ранение получил венгерский препарат Постинор (Гедеон Рихтер),содержащий 0,75 мг левоноргестрела.

Наиболее широко известной схемой, котораярекомендована ВОЗ, является двукратное назначение по 0,75 мглевонергестрела с перерывом в 12 часов в течении 12 часов послеполового контакта (желательно в течении 48 часов). Эффективность этогометода согласно исследованиям Хо и Кван (1993) составила 97,6%.

Сравнительное исследование гестагенного методаконтрацепции (1 группа) и метода Юзпе (2 группа), проведенное в 1993году у 800 женщин в Гонконге, показало, что частота побочных эффектовпри использовании левоноргестрела по сравнению с использованиемкомбинированных средств является более низкой. В частности, тошнотуотметили 165 пациенток в 1-ой группе и 475 - во 2-ой группе. Этирезультаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела.

Собственные данные.

В кабинет ЭК обратились за консультацией 560 женщиниз них 28 в возрасте от 14 до 20 лет, подвергшихся изнасилованию. Повозрасту обследуемые распределялись следующим образом:

18 лет - 41,2%16-17 лет - 23%13-15 лет - 26,8%12 лет - 1 девочка

Из этих данных видно, что подростки наиболееуязвимая группа относительно сексуального насилия. Нами быларазработана анкета, которая включала анамнестические данные.

Среди жертв насилия 39% - учащиеся различных учебныхзаведений (19% общеобразовательных школ), 17% - работающие, 23% - неработающие, 60% - учащиеся.

Отдельный блок вопросов анкеты был посвященвоспитанию в родительской семье. У большинства опрошенных отмеченонеблагополучие в родительской семье: многие росли без отца (65%) илибез матери. У половины респондентов родители были в разводе.

Среди насильников были как знакомые так и незнакомыелюди, причем значительно реже насильники были одиночками, чаще это былигруппы от 2 до 5 человек. Общую картину дополнили сведения осексуальном поведении самих жертв насилия. Начало половой жизни ввозрасте от 14 до 21 года. В 23 % случаев первый половой акт был актомсексуального насилия.

Приведенные данные позволяют сделать некоторыеобобщения. Сексуальное насилие наиболее часто совершается в отношениинесовершеннолетних, преимущественно вне семьи, и во многом по причинетого, что защитные функции семьи в отношении детей ослаблены.

На консультацию в кабинет экстренной контрацепции,обращались, как правило, на 2-3 день после сексуального изнасилования,34% обращались с родителями.

Учитывая, что при гестагенном методе ЭК побочныереакции встречаются значительно реже, что нежелательно девушкам,пережившим сексуальное насилие нами был рекомендован препарат Постинор.Ни у одной пациентки не наступила беременность. Из побочных эффектовотмечали в 6% случаев - головную боль, в 4% - тошноту. Как правило,побочные реакции, наблюдались в течение первых суток. После наступленияменструации нами была рекомендована плановая контрацепция препаратамиНовинет и Регулон (Гедеон Рихтер) как профи лактика нарушенияменструального цикла, дисменореи и как реабилитация после сексуальногонасилия.

Сексуальное насилие - это кризисное состояние,которое должно рассматриваться как неотложная медицинская проблема.Помимо объяснения пациентке необходимости выполнения назначений с цельюпредупреждения беременности и возможности заражения ИППП врач долженпомочь жертве:

восстановить контроль над своими эмоциямиустановить доверительный контактподдерживать самооценку и механизмы защитыуменьшить чувство стыда и смущения

Реабилитация

Лечение жертв насилия - многофакторное, т.е. необходимы как лечебные, так и превентативные мероприятия.

Выявленная патология должна быть оценена и пролечена так же, как и любое другое ургентное состояние.

Кризисное вмешательство в той или иной степенипоказано всем жертвам насилия. Консультирование, назначениелекарственных препаратов и последующая реабилитация должна носитьиндивидуальный характер.

Предупрежде ние наступления беременности обсуждаетсяс каждой пострадавшей от насилия, находящейся в репродуктивномвозрасте. Вероятность беременности от однократного полового акта всередине цикла - 30%. В среднем при случайном однократном контактебеременеют 2-4% женщин. Альтернативные способы для предохранения отбеременности могут включать в себя следующее:

проведение посткоитальной контрацепциипри отсутствии менструации - повторный тест на беременностьпри нарушение менструального цикла обследование женщиныпрофилактика ИПППВведение спирали в первые 5 дней

Консультирование

Подбор плановой контрацепции

Сексуальное насилие эта не проблема одной семьи илижертвы насилия. Эта проблема всего общества. Врач не может оставаться встороне при решении этой проблемы. Именно врач гинеколог чаще всегобывает первым к кому обращается жертва сексуального насилия.

Во многих странах мира очень серьезно относятся кпроблеме насилия: принимаются законы, проводится воспит ательная работасреди детей и подростков. В нашем обществе "сексуальное насилие" терминмалоупотребляемый. Но если мы хотим иметь здоровое общество и еслинасилие является приоритетным вопросом общественного здоровья, как этобыло декларировано на 46 Всемирной Ассамблее по Здравоохранению в 1996году, то необходимо предпринимать определенные шаги, для решения этойпроблемы.

Тамара Бебнева

В следующем номере:

© 2000-2007 myma.ru