РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Продолжение выпуска от 15/07/2002.

Лечение

Хирургические вмешательства
Почти всем женщинам, страдающим раком молочной железы, производится хирургическая операция по удалению ракового образования. В прошлом такая операция предусматривала полную радикальную мастэктомию, т.е. удаление всей молочной железы, а также мышц в стенке грудной клетки и желез в подмышечной впадине. Было обнаружено, что, если удаляется только опухоль, остаются небольшие очаги раковых клеток и фактически наступает рецидив. Поэтому радикальная мастэктомия давала наибольший шанс на ликвидацию всего ракового поражения.

Однако в настоящее время, чтобы избавиться от раковых клеток, оставшихся после операции, можно прибегнуть к радиотерапии, химиотерапии и гормональной терапии. Сейчас необходимость в подобных радикальных вмешательствах возникает реже (если вообще имеется), и многие женщины могут выбрать тип предстоящей им операции. Как было продемонстрировано, различие в показателях выживаемости между женщинами, которым была произведена мастэктомия, и теми, кто выбрал менее радикальную операцию, отсутствует.

Лампэктомия
Эта операция предусматривает удаление припухлости на молочной железе и окружающей ее ткани. При этом иссекается наименьшее среди всех таких операций количество ткани молочной железы, и после заживления раны внешний вид груди бывает обычно удовлетворительным, что имеет очевидное психологическое значение для женщин. Данная операция всегда проводится в сочетании с радиотерапией молочной железы в целях удаления любых мельчайших очагов рака, которые могут остаться после операции.

Сегментэктомия или квадрантэктомия
Эти операции сходны с лампэктомией, но при их проведении удаляется большее количество ткани, и, следовательно, результаты бывают более заметны. После них обычна также проводят радиотерапию.

Мастэктомия
Для некоторых женщин наиболее подходящим методом лечения является мастэктомия. Это, например, относится к тем, у кого поражен сосок или участок непосредственно под ним или у кого при маленькой молочной железе наблюдается крупная опухоль. В настоящее время эта операция чаше всего представляет собой простую мастэктомию (удаление ткани молочной железы) или модифицированную радикальную мастэктомию (удаление ткани молочной железы вместе с малой мышцей грудной стенки). Эти операции сочетают с радиотерапией, если считается, что существует риск рецидива рака.

Во время таких операций хирург обычно удаляет и лимфатические железы в подмышечной впадине. Это необходимо, чтобы проверить, произошло ли распространение раковых клеток за пределы молочной железы. Некоторые хирурги удаляют все лимфатические железы, тогда как другие - лишь некоторые в качестве репрезентативного образца.

Восстановительная хирургическая операция на молочной железе
Сейчас появилась возможность проводить восстановительную хирургическую операцию одновременно с мастэктомией либо позже. Для некоторых женщин восстановительная операция чрезвычайно важна в психологическом плане. Существуют два основных метода восстановления. Первый предусматривает использование мышц самой женщины (обычно это мышца спины, направленная в новое положение с сохранением кровоснабжения), второй - применение имплантата. Высказывались опасения относительно безопасности силиконовых имплантатов после появления сообщений о возможной утечке силикона, который может стать причиной рака. Вызывает беспокойство и то, что из-за имплантата и уплотнения окружающих его тканей можно не заметить роста новых раковых клеток в данном месте.

Радиотерапия

Радиотерапевтические методы часто применяют после хирургических вмешательств всех типов у больных раком молочной железы. Цель радиотерапии заключается в обработке конкретного участка молочной железы и подмышечной впадины (если удалены лишь некоторые лимфатические железы) для уничтожения всех оставшихся раковых клеток. Она особенно важна после более мелких операций - лампэктомии или сегментэктомии и может не потребоваться после мастэктомии. Дистанционную лучевую терапию обычно проводят амбулаторно, для этого назначают ежедневные сеансы в течение нескольких недель. Для внутренней радиотерапии необходима госпитализация. Женщинам, которым после операции провели дистанционную радиотерапию молочной железы, может быть также назначена внутренняя радиотерапия, хотя сейчас такая практика становится менее распространенной. В очень редких случаях женщинам проводят только внутреннюю радиотерапию.

Для внутренней радиотерапии в молочную железу имнлантируют узкие трубки (диаметром, как у соломинки для напитков) под общим наркозом, либо во время основной операции, либо, что чаще, позже. В трубки помещают провода с радиоактивным источником (обычно иридием) и оставляют их там, как правило, на 3-4 дня, в течение которых женщина находится в отдельной палате, где ей обеспечен сестринский уход.

Адьювантная терапия и лечение рака молочной железы на продвинутой стадии

Адъювантную терапию проводят после хирургического вмешательства, если нет определенных данных о распространении ракового процесса, но высока вероятность рецидива заболевания в будущем. Причина возможного рецидива заключается в том, что в организме могут остаться небольшие скопления раковых клеток (микрометастазы), которые слишком малы, чтобы выявить их с помощью имеющихся в настоящее время сканирующих устройств, но которые впоследствии могут расти и становиться заметными. Врачи определяют, у кого больше вероятность развития микрометастазов в ходе исследования материала опухоли и желез под микроскопом. Считается, что болезнь находится на продвинутой стадии, если есть данные о распространении ракового поражения на другие части организма.

Из вышесказанного следует, что адъювантную терапию проводят многим женщинам после лечения первичного рака, чтобы снизить риск рецидива. При этом назначают как химиотерапию, так и гормональную терапию; тип лечения зависит преимущественно от того, достигла ли женщина периода менопаузы.

Многие методы алъювантной терапии применяют также у женщин с метастазами молочной железы (т.е. имеющих заболевание на продвинутой стадии, или вторичный рак молочной железы). Лечение метастазов зависит от ряда факторов: например, какая часть тела поражена, содержат ли раковые клетки рецепторы эстрогена, находится ли женщина в пред- или постклимактерическом периоде и лечение какого типа она проходила по поводу первичного рака.

Гормональная терапия

Лечение гормонами чаще всего проводят в качестве адъювантной терапии женщинам, находящимся в постклимактерическом периоде. Было показано, что в этой группе женщин оно приводит к снижению смертности примерно на 25%. При лечении болезни на продвинутой стадии гормональные методы в целом более эффективны в плане сдерживания развития метастазов в костях и мягких тканях. Эти методы обычно безопасны, и, хотя у некоторых женщин возникают неприятные побочные эффекты, они редко бывают серьезными.

Тамоксифен, вероятно, является наиболее известным и распространенным гормоном, назначаемым как в качестве средства адъювантной терапии женщинам в постклимактерическом периоде, так и для лечения заболевания на продвинутой стадии независимо от того, достигла ли женщина менопаузы. Он предотвращает связывание эстрогена с рецепторами гормона внутри раковых клеток и, следовательно, блокирует механизм, посредством которого эстроген стимулирует рост этих клеток. Искусственные формы прогестерона (Provera или Megace) действуют аналогичным образом, поскольку раковые клетки молочной железы часто содержат рецепторные участки как для прогестерона, так и для эстрогена.

У женщин, еще не достигших периода менопаузы, выключение функции яичников (путем либо хирургического их удаления, либо обработки их определенной дозой радиоактивного излучения) приводит к эффективному снижению уровней эстрогена в организме, что может быть обеспечено в результате либо адъювантной терапии, либо лечения вторичного рака молочной железы.

Однако поскольку эти процедуры неизбежно приводят к постоянному бесплодию, врачи иногда предпочитают использовать в качестве средства адъювантной терапии один из группы препаратов, которые дают тот же эффект, но при этом обладают обратимым действием. Такие препараты известны как угнетающие функцию гипофиза, или аналоги ВГЛГ, и действующие на ту часть головного мозга, которая называется гипоталамусом, предотвращая выработку им "высвобождающего гормона".

Обычно этот высвобождающий гормон воздействует на гипофиз, стимулируя выработку последним гормонов, которые в свою очередь оказывают действие на яичники и стимулируют продуцирование ими эстрогена. При прерывании этого процесса яичники "выключаются", что приводит к снижению уровней эстрогена в крови.

При наличии болезни в далеко зашедшей стадии женщинам, находящимся в периоде постменопаузы, можно назначить другой препарат, аминоглютетимид, особенно в случае метастазов в костях. Хотя после наступления менопаузы яичники женщины больше не продуцируют эстроген, некоторое его количество все же образуется в тканях организма.

Аминоглютетимид влияет на этот процесс и, следовательно, предотвращает образование эстрогена. Этот препарат не подходит для женщин, не достигших менопаузы, поскольку не влияет на выработку эстрогена яичниками.

Химиотерапия

В качестве метода адъювантной терапии медикаментозное лечение дает больший эффект у более молодых женщин, не достигших менопаузы. Здесь этот эффект химиотерапии отражает результаты гормональной терапии в более старшей возрастной группе.

Если болезнь находится в далеко зашедшей стадии, к химиотерапии обычно прибегают при наличии метастазов в печени или легких, а также для лечения женщин, которым больше не приносят пользы гормональные препараты. Существуют самые разнообразные схемы химиотерапии, предусматривающие применение препаратов как отдельно, так и в комбинациях. Чаще всего, по-видимому, используется комбинация ЦМФ (циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил). Если поражено большое число желез, можно использовать схему более интенсивного лечения адриамицином в качестве единственного препарата. При вовлечении в раковый процесс более 10 желез иногда возможно введение очень высоких доз лекарств с последующей пересадкой костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз

Рак молочной железы излечим. Чем раньше его обнаруживают, тем больше шансов на успех. До 65% женщин живут не менее 5 лет после постановки диагноза рака молочной железы. Однако этот срок уменьшается в зависимости от стадии, на которой был поставлен диагноз:

• стадия I: выживаемость 84 %;
• стадия II: выживаемость 71 %;
• стадия III: выживаемость 48 %;
• стадия IV (метастазы): выживаемость 18 %.

Вероятность рецидива рака зависит от степени разрастания ракового поражения в момент постановки диагноза. У некоторых женщин могут возникать локальные рецидивы в месте операции или вблизи него либо в остальной ткани молочной же лезы после лампэктомии. В большем проценте случаев метастазы появляются в одной или более других частей организма.

Чаще всего они наблюдаются в лимфатических уздах, коже, костях, печени, легких и головном мозге. Хотя полное излечение вторичного рака невозможно, его можно эффективно лечить и контролировать. Многие метастазы растут очень медленно и могут оставаться в состоянии ремиссии в течение длительною времени. Помимо описанных выше методов, существует большое число эффективных препаратов и других паллиативных мер, благодаря которым симптомы, вызываемые метастазами рака молочной железы, успешно сдерживаются и женщинам обеспечивается хорошее качество жизни, иногда в течение нескольких лет. Многие женщины с далеко зашедшей стадией рака молочной железы относятся к старшей возрастной группе и могут прожить нормальное для их возраста число лет и умереть от какой-либо другой причины.

Редкие виды рака молочной железы

Болезнь Педжета

На долю этой формы рака молочной железы приходится около 1% всех случаев рака этой локализации. Болезнь проявляется в виде вызывающих зуд экземоподобных высыпаний на соске, который может кровоточить, а при биопсии в коже обнаруживают раковые клетки. В большинстве случаев дальнейшие обследования позволяют выявить опухоль в ткани молочной железы, иногда на некотором расстоянии от соска.

Стандартное лечение заключается в проведении мастэктомии, поскольку поражение соска делает затруднительными более мелкие операции. Однако последние маломасштабные исследования показали, что операция по иссечению соска и лежащих под ним клеток с последующей радиотерапией дают аналогичные результаты.

Рак грудной железы мужчин

Мужчины могут также заболеть раком грудной железы, хотя это наблюдается очень редко. В Великобритании ежегодно регистрируется лишь около 200 случаев этого заболевания, поражающего преимущественно мужчин в возрасте старше 60 лет. Рак этой локализации, возникающий вследствие связывания рецепторов раковых клеток с эстрогеном, гораздо чаще наблюдается у мужчин (80%) по сравнению с женщинами, но в целом у тех и других он очень сходен и поддается тем же методам лечения.

Рандомизированные испытания методов, нацеленных на лечение рака грудной железы мужчин, оказались невозможными, поскольку слишком малое число случаев этой болезни не позволяет получить обоснованные результаты. В целом прогноз у мужчин и женщин одинаков.

Наиболее распространенным симптомом заболевания является припухлость на груди. Стандартное лечение состоит в удалении груди, но сейчас в некоторых случаях прибегают к локальному иссечению пораженного участка с последующей радиотерапией. Гормональные препараты играют довольно важную роль как в качестве средства адъювантной терапии, так и для лечения далеко зашедшей болезни. В прошлом для оказания влияния на уровни гормонов в организме чаще всего прибегали к орхиэктомии (удалению яичек), но в настоящее время гораздо более распространено применение синтетических гормонов, таких, как тамоксифен, прогестерон, антиандрогены, аналоги ВГЛГ и аминоглютетимид. Химиотерапия проводится так же, как и у женщин, больных раком молочной железы, либо в качестве метода адъювантной терапии, либо для лечения болезни в далеко зашедшей стадии.

Тема следующего выпуска: "Рак яичника".

Предыдущие выпуски рассылки по теме "Рак" вы можете найти на сайте рассылки в разделе "Все о раке".

Список литературы, которая используется при создании данной серии рассылки:

1. "Рак: Факты"; М.Уайтхауз, М. Слевин.
2. "Профилактика рака в повседневной жизни"; М.К. Левенштейн.