СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ РАК. РАДИОТЕРАПИЯ

"По мере обнаружения экспериментальных опухолей "с минимальным отклонением" представление о том, что перед каждой клеткой стоит альтернатива - размножаться или дифференцироваться, - потеряло былую привлекательность".
Г. Ранд

Что такое радиотерапия?

Радиотерапия предусматривает использование сильного излучения для уничтожения раковых клеток. Это довольно распространенный метод лечения рака как сам по себе, так и во многих случаях в сочетании с хирургическими вмешательствами и химиотерапией. Многие раковые заболевания чувствительны к излучению, и у ряда пациентов оно может приводить к излечению. Оно также помогает облегчать симптомы болезни.

Все мы на протяжении жизни подвергаемся воздействию естественного излучения, исходящего из атмосферы, почвы, зданий или пищи. Уровни фоновой радиации в разных местах варьируют, при этом принято считать, что они в целом безопасны. Однако в некоторых районах мира (например, в штатах Пенсильвания, Нью-Джерси, некоторых частях штата Нью-Йорк в США, в западных графствах и в районе п-ва Корнуолл Великобритании) специфические геологические формирования вызывают образование радиоактивного газа радона, который просачивается из почвы и может скапливаться в отсутствие вентиляции в подвалах домов. Как сейчас считают, высокие концентрации этого газа могут обусловливать развитие рака легких.

К методу радиотерапии прибегают в целях как диагностики, так и лечения. С помощью рентгеновских лучей, которые, проходя через организм, фиксируются на чувствительной пленке, "фотографируют" внутренние органы. Разные ткани дают на пленке разные картины, по которым врач определяет наличие или отсутствие аномалий. Доза радиоактивного излучения очень низка и не причиняет вреда тканям, через которые проходит. Все же кумулятивный (накопительный) эффект при большом числе рентгеновских исследований может быть опасным, поэтому врачи стремятся ограничить дозу излучения, необходимую для постановки диагноза. Для лечебных целей используют гораздо более высокие дозы сильного излучения, которые способны разрушить клетки, в данном случае раковые.

Современные методы радиотерапии предусматривают воздействие максимально возможной дозы на опухоль при условии как можно меньшего вовлечения окружающих тканей. Однако не всегда удается избежать воздействия на всю нормальную непораженную ткань, которая может оказаться в некоторой степени поврежденной, но обычно восстанавливается после окончания курса лечения. При дистанционной радиотерапии общую дозу излучения делят на несколько относительно низких дневных доз (иногда называемых фракциями). Это объясняется тем, что раковые клетки обладают относительно меньшей способностью к восстановлению по сравнению с нормальными, поэтому нормальные клетки в большей мере хотя бы частично восстанавливаются между процедурами, тогда как опухолевые клетки в результате кумулятивного эффекта излучения утрачивают в значительной мере такую способность.

При сеансе радиотерапии обычно направляют пучок или несколько пучков лучей на участок тела извне (дистанционная лучевая терапия). Этот метод исключает получение пациентом дозы радиоактивности и может применяться для лечения больных, включая детей, без какого-либо для них риска.

Другой метод заключается во введении на короткое время источника излучения внутрь организма (внутренняя радиотерапия, или брахитерапия). Источник радиоактивного излучения (обычно природное радиоактивное вещество, например цезий или иридий) может быть помещен вблизи или даже внутри опухоли, давая очень точную дозу излучения именно в нужном участке. Этот метод часто применяют, помимо всего прочего, для лечения рака шейки матки и молочной железы. Поскольку источник излучения находится внутри тела, уровень радиоактивности в организме пациента невелик и устраняется, как только удаляют этот источник. Во время лечения принимают меры предосторожности, чтобы избежать риска для здоровья посетителей рентгеновского кабинета.

Еще один метод лечения предусматривает введение радиоактивного вещества с питьем или посредством инъекции. К нему прибегают в тех случаях, когда известно, что пораженная раком часть организма хорошо принимает именно это вещество. В качестве классического примера можно привести лечение болезни щитовидной железы радиоактивным йодом. В течение нескольких дней после лечебной процедуры в организме пациента сохраняется незначительная радиоактивность, которая затем постепенно снижается.

Каковы причины применения радиотерапевтических методов?

Радиотерапия представляет собой метод местного лечения, т.е. воздействует целенаправленно только на определенную часть организма. Поэтому она приносит пользу лишь в тех случаях, когда рак ограничен одним или несколькими участками. При очень распространенном поражении радиотерапия нецелесообразна.

Целительный эффект

В некоторых случаях к радиотерапии прибегают, если имеется реальная надежда на целительный эффект, т.е. с намерением излечить. Существует максимальный предел радиоактивности для разных тканей организма, и одно из важнейших соображений, которое должно учитываться радиотерапевтами, - как не превысить этот предел. Имеется и ряд других факторов, которые также определяют, насколько осуществимо подобное лечение.

Первичная опухоль высокочувствительна к радиотерапии. Это означает, что даже если опухоль довольно крупная, можно использовать очень низкую дозу излучения. Классический пример - лимфомы, которые удается успешно лечить.

Опухоль довольно чувствительна к радиотерапии и может быть разрушена более низкой дозой излучения, чем та, которая могла бы повредить нормальную ткань вокруг опухоли. С помощью радиотерапевтических методов часто удается успешно лечить, например, раки кожи, поскольку адекватная доза, способная убить раковые клетки, наносит незначительный вред нормальным тканям.

Опухоли печени, наоборот, не отличаются высокой чувствительностью к радиоактивному излучению, а сама печень очень легко повреждается радиацией. В результате попытки уничтожить опухоль печени могут оказаться более пагубными для нормальной печени по сравнению с ожидаемым эффектом лечения рака.

Важны локализация опухоли и близлежащие органы или структуры. Например, опухоль, находящуюся вблизи спинного мозга, лечить труднее, поскольку спинной мозг нельзя подвергать сильному излучению, и в то же время необходимо добиться эффекта в лечении опухоли.

Размер опухоли. Небольшой участок гораздо легче облучить высокой дозой, чем крупный. Если первичная опухоль удалена хирургическим путем, но врачи знают, что при этом остались крошечные частицы раковых клеток, благодаря радиотерапии после хирургической операции любые мельчайшие поражения могут быть уничтожены.

Если рак распространился на другие части организма, излечение может оказаться невозможным. Если радиотерапевтические методы нацелены на излечение, необходимы довольно высокие дозы излучения, поэтому может соответственно увеличиться тяжесть побочных эффектов. Общий курс радиотерапии бывает длительным - от трех до шести недель.

Паллиативное лечение

Это, вероятно, более распространенный вид радиотерапии в тех случаях, когда реальное излечение невозможно. Паллиативное лечение может быть очень эффективным в плане контролирования развития рака и облегчения тяжелых симптомов, обеспечивая значительное улучшение качества жизни.

Опухоли часто вызывают дискомфорт или боль, если давят на кость или нерв. Радиотерапия, нацеленная на разрушение опухоли, может привести к быстрому и иногда радикальному устранению этих проявлений. Точно так же, если разрастающаяся опухоль блокирует органы, например пищевод, затрудняя глотание, или легкие, мешая дыханию, благодаря радиотерапии эти препятствия могут быть ликвидированы. В таких обстоятельствах применяют гораздо более низкие дозы излучения, и, следовательно, побочные эффекты оказываются значительно менее тяжелыми и иногда вообще отсутствуют. Наконец, низкие дозы позволяют проводить частые повторные процедуры лечения при возникновении аналогичных проблем.

Общее облучение организма

Пациенты, которым производится пересадка костного мозга или стволовых клеток в связи с раковым заболеванием костного мозга, например лейкозом, получают низкую дозу облучения всего организма. Это чревато непрерывным разрушением костного мозга, который чрезвычайно чувствителен к излучению. Это возможно лишь потому, что таким пациентам предстоит пересадка костного мозга.

Проведение радиотерапии

Радиотерапия проводится только в онкологических центрах, поскольку требует очень дорогого оборудования (стоимость доходит до многих миллионов фунтов стерлингов) и специально спроектированных зданий. Многим пациентам, чтобы добраться до ближайшего такого центра, приходится уезжать далеко от дома.

Врач-специалист, назначающий и планирующий лечение, называется радиотерапевтом или клиницистом-онкологом. Категория медицинских профессиональных работников, непосредственно выполняющих лечебные процедуры, известна как рентгенолаборанты.

Дистанционная радиотерапия

Дистанционную радиотерапию обычно проводят в амбулаторных условиях. Это исключает необходимость круглосуточного пребывания в больнице, больные могут приходить туда ежедневно на протяжении цикла лечения - обычно с понедельника по пятницу, а в выходные дни делать перерыв. Если радиотерапия нацелена на излечение, полный курс может длиться свыше нескольких недель (например, от трех до шести). Если цель лечения - ослабить симптомы, курс скорее всего будет намного короче и может состоять всего лишь из одного или нескольких сеансов. При некоторых больницах есть гостиницы, где пациенты могут оставаться в течение всего курса радиотерапии либо они могут поселиться где-то поблизости, чтобы не ездить в центр каждый день, что для них слишком утомительно. Радиотерапия сама по себе вызывает слабость и усталость, которые усугубляются из-за постоянных длительных и утомительных поездок.

Планирование лечения

Перед планированием лечения радиотерапевт должен иметь очень четкую картину опухоли, для чего необходимы несколько обследований методами рентгенографии и сканирования. Если есть надежда на излечение рака, необходимо несколько раз осуществить тщательное планирование процедуры, обеспечить высокую точность направленности радиоактивного пучка на опухоль и по возможности избежать поражения нормальных тканей. Такая процедура планирования часто производится с помощью модулирующего устройства, имитирующего аппарат для лучевой терапии, которое предусматривает использование световых лучей, чтобы врач мог точно определить направление радиоактивного потока.

При планировании часто помечают участок воздействия излучения, что обеспечивает выполнение всех лечебных процедур точно в одном месте. Метки наносят чернилами на кожу (тогда пациентов следует предупредить, чтобы они не смывали их до окончания курса лечения) или делают подкожную татуировку.

Когда радиотерапия нацелена на облегчение симптомов, такое тщательное планирование необязательно. Используемые значительно более низкие дозы излучения не представляют большой опасности для нормальной ткани на участке воздействия. Если необходимо, чтобы та или иная часть тела была абсолютно неподвижной, например при воздействии на голову или шею, можно изготовить плексигласовую пресс-форму с этой части тела, которая удерживала бы ее каждый раз в одном и том же положении. Сначала с головы снимают слепок из чистого полуводного гипса с отверстиями для рта и носа и затем из слепка делают плексигласовую форму. Метки в этом случае можно нанести не на кожу, а на маску, которую закрепляют на предназначенной для пациента процедурной кушетке.

Дистанционная лучевая терапия: процедура

Радиотерапия абсолютно безболезненна, и во время работы аппарата пациент должен лежать совершенно неподвижно. Рентгенолаборанты помещают пациента на процедурную кушетку под аппаратом, а имеющиеся на ней подушки и клинышки делают его положение безопасным и удобным. После этого рентгенолаборант покидает помещение, закрывая за собой дверь, чтобы не подвергаться воздействию радиации во время работы аппарата. При этом он наблюдает за процедурой через телевизионное устройство, управляемое по замкнутому контуру, а селектор обеспечивает возможность двусторонней связи. Обычно процедура длится всего несколько минут.

Сначала она может вызывать чувство страха, поскольку радиотерапевтическая аппаратура имеет очень большие размеры, и в течение нескольких минут лечения пациент остается совсем один. Однако больные привыкают к аппарату и производимому им шуму, а также к лечащему персоналу, в результате лечебные процедуры становятся менее мучительными.

В большинстве радиотерапевтических отделений лечение проводится под успокаивающую музыку по выбору пациентов.

Внутренняя радиотерапия

Внутреннюю терапию проводят при определенных видах рака, в частности шейки матки, матки и молочной железы. В случае рака молочной железы в нее под общей анестезией вводят пластиковые трубки, пронизанные радиоактивными проводами. При раке матки и шейки матки радиоактивный источник вводят под общей анестезией в шейку матки.

Внутренние радиоактивные источники остаются в организме в течение нескольких дней, но в это время необходимо постоянное пребывание пациента в больнице, обычно в отдельном помещении. В целях защиты больничного персонала от кумулятивного эффекта неоднократных воздействий радиации врачи и медицинские сестры должны заходить к пациентам лишь на короткое время. Допустимы посещения членами семьи и друзьями (за исключением детей и беременных женщин, которые особенно уязвимы для радиоактивного излучения) или же посетители общаются с больными, находясь за пределами их помещения.

После удаления источника излучения все следы радиоактивности исчезают. Более сложный метод внутренней радиотерапии в случае рака матки и шейки матки предусматривает применение устройства для последовательного введения радиоактивного препарата, в котором может безопасно находиться и перемещаться источник излучения. В шейку матки вводят аппликаторы, соединенные с этим устройством. При его включении радиоактивные источники направляются к аппликаторам; когда оно выключено, они перемещаются назад в устройство. Это дает возможность посетителям и персоналу общаться с пациентом и наблюдать за ним во время лечения, не подвергаясь риску воздействия радиации, и позволяет направлять на нужный участок более точную дозу.

Если в качестве источника излучения используется радиоактивный йод, принимаются аналогичные меры предосторожности. После его введения необходимо оставаться в больнице в отдельном помещении в течение нескольких дней до тех пор, пока доза излучения не снизится до безопасного уровня. Перед выходом из больницы одежду и другие принадлежности пациента необходимо проверить счетчиком Гейгера на предмет возможного радиоактивного загрязнения.

Побочные эффекты радиотерапии

Побочные эффекты радиотерапии в целом зависят от того, на какую часть организма направлено радиационное воздействие. Сейчас, когда повысились сложность и точность радиотерапевтических методов, побочные эффекты становятся слабее, кроме того, есть усовершенствованные методы их облегчения. До начала курса радиотерапевт должен провести беседу с пациентом и указать ему, каких побочных эффектов можно ожидать и что можно сделать для их предупреждения или лечения. Если во время курса терапии возникают другие явления, о них следует обязательно сообщить персоналу, поскольку почти во всех случаях можно так или иначе помочь пациентам.

Слабость и усталость - наиболее распространенный побочный эффект радиотерапии, независимо от того, какие методы при этом применяются, - дистанционные или внутренние, и на какую часть организма оказывается воздействие. Оно очень ослабляет организм и продолжается в течение нескольких недель после окончания курса. Поэтому крайне важен отдых как до, так и после лечения. Следует всегда помнить о возможности этого явления, которое не надо расценивать как признак возврата болезни или ухудшения состояния здоровья.

При радиотерапевтическом воздействии на тот или иной внутренний орган облучение кожи незначительно. Однако если лечение нацелено на кожу и подкожные ткани, на ней может появиться покраснение и довольно сильное воспаление, как при солнечном ожоге. Перед началом лечения пациентам обычно дают рекомендации, как свести к минимуму любые кожные реакции. Некоторые радиотерапевтические отделения рекомендуют не мыть облученные участки до окончания курса лечения, другие предлагают слегка промывать их теплой водой и затем очень осторожно вытирать. Большинство отделений не рекомендуют использовать лосьоны, тальк, дезодоранты или ароматизированное мыло, поскольку все эти средства могут вызвать воспаление кожи. Если кожа все же воспаляется и краснеет, ее не следует обрабатывать кремами или лосьонами, за исключением тех случаев, когда это специально рекомендовано радиотерапевтом или рентгенолаборантом. При тяжелых кожных реакциях радиотерапевт может отложить дальнейшие сеансы до восстановления нормального состояния кожи. Все кожные эффекты от радиотерапии проходят, как только завершается лечение, обычно в течение 2-4 нед.

Если радиотерапия охватывает крупный участок и при этом оказывается вовлеченным костный мозг, в крови могут временно понизиться уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это чаще наблюдается при сочетании лучевой терапии с химиотерапией и, как правило, не носит тяжелого характера, однако некоторым пациентам во избежание кровотечения могут потребоваться переливания крови и введение антибиотиков (если затронуты лейкоциты) или тромбоцитов.

Выпадение волос происходит только на облучаемом участке. Так, облучение головы вызовет, вероятно, некоторое облысение именно в месте воздействия, а потеря волосяного покрова грудной клетки, подмышечных впадин и лобка будет наблюдаться только при облучении этих участков. Такое облысение носит лишь временный характер и после окончания лечения, обычно не позднее чем через 2-3 мес, рост волос возобновляется. Однако у большинства людей радиотерапия вовсе не вызывает выпадения волос.

Специфические побочные эффекты

Радиотерапия головного мозга может вызвать облысение и чувство усталости. Если в надежде излечить опухоль головного мозга применяют очень высокие дозы излучения, рост волос может не возобновиться.

Радиотерапия головы и шеи может стать причиной воспаления и сухости в полости рта, а также затруднений при глотании. Полость рта и горло могут быть чувствительными к инфекциям, особенно кандидозному стоматиту, поэтому в целях предупреждения последних можно прибегнуть к промываниям рта и приему лекарств против стоматита. При сильном воспалении полости рта могут помочь обезболивающие средства, которые обычно нужны в течение нескольких дней, но некоторым пациентам эти препараты требуются на протяжении нескольких недель. После завершения лечения в течение довольно длительного времени в некоторых, случаях многих месяцев - остаются сухость во рту и потеря вкусовых ощущений.

Облысение происходит на облучаемом участке, но рост волос, как правило, возобновляется через несколько месяцев после окончания лечения.

Радиотерапия грудной клетки обычно вызывает очень мало симптомов, если не считать распространенного в таких случаях чувства усталости, но может привести к затруднению глотания, если облучается пищевод. На некоторое время целесообразно перейти на очень мягкие продукты питания, пока не возобновится нормальное глотание. В таких случаях в целях профилактики инфекции можно также принимать лекарства против кандидозного стоматита, а при воспаленном горле - обезболивающие средства. У некоторых людей возможен неприятный металлический привкус во рту, который сохраняется на протяжении всего курса лечения и какое-то время после его завершения.

При облучении крупного участка в легких возникает одышка, которая, как правило, вскоре проходит (в течение нескольких недель). Для ликвидации воспаления в этом случае можно прибегнуть к стероидам и антибиотикам. Однако иногда причиной воспаления является непрерывное рубцевание в легких, тогда и одышка имеет постоянный характер.

Радиотерапия брюшной полости способна вызывать диарею, тошноту и иногда легкую рвоту, утрату аппетита и в редких случаях снижение массы тела. При необходимости можно прибегнуть к очень эффективным лекарствам, ослабляющим неприятные симптомы, при этом может потребоваться консультация диетолога, который порекомендует, как сделать пищевой рацион достаточно питательным, и, возможно, посоветует ввести в него питательные напитки.

Радиотерапия тазовых органов также может стать причиной тошноты, диареи и потери аппетита. Поскольку при этом может оказаться затронутым кишечник, важно обеспечить адекватный рацион.

Если радиотерапия проводится на мочевом пузыре, возникает легкое воспаление, приводящее к раздражению стенки этого органа. В результате возникают частые позывы к мочеиспусканию и чувство жжения при опорожнении мочевого пузыря. Это явление обычно через несколько дней проходит, оно, кроме того, легко вылечивается препаратами, ощелачивающими мочу.

Когда радиотерапия производится на тазовых органах у женщин, почти невозможно избежать облучения яичников. Это приводит к менопаузе у женщин которые еще не достигли ее естественным путем, и бездетности. У большинства женщин можно применять заместительную гормональную терапию для компенсации мучительных симптомов, связанных с менопаузой. С психологической точки зрения женщинам трудно примириться с мыслью об утрате способности к деторождению, поэтому во всех случаях им следует оказывать поддержку и консультативную помощь.

Цезиевые имплантаты в шейке матки могут вызвать сужение (стеноз) влагалища, развивающееся через некоторое время после окончания лечения. Этого можно избежать благодаря регулярному расширению влагалища либо посредством регулярной половой жизни, либо в результате использования вагинальных дилататоров и смазывающих веществ.

У мужчин радиотерапия на тазовых органах не оказывает непосредственного влияния на половую жизнь, но поскольку они чувствуют себя больными и усталыми, они часто теряют интерес к сексу.

Заключение

Радиотерапия является одним из ключевых подходов к лечению рака. Ее роль в лечении рака разной локализации и наилучшие способы применения сочетаний методов и приемов служат постоянным предметом научных исследований и оценки. Современные методики лечения стали сейчас в высшей степени сложными и позволяют самым точным образом направлять радиоактивные лучи на опухоль, при этом по возможности не повреждая окружающие ткани. И хотя радиотерапия может иногда вызывать долгосрочные побочные эффекты, они обычно поддаются лечению большинство таких эффектов исчезают, как только завершается курс терапии.

В следующем выпуске я постараюсь ответить на вопрос: "Способы лечения рака. Химиотерапия"

Предыдущие выпуски рассылки по теме "Рак" вы можете найти на сайте рассылки в разделе "Все о раке".

Список литературы, которая используется при создании данной серии рассылки:

1. "Рак: Факты"; М.Уайтхауз, М. Слевин.
2. "Профилактика рака в повседневной жизни"; М.К. Левенштейн.
3. "Опухоли головы и шеи", А.И.Пачес.

Новая, интересная рассылка!

Консультации по стоматологии от "Дентал Люкс""