ПОЧЕМУ НУЖНЫ И ВОЗМОЖНЫ ЧАСТНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА?

Выпуск 57 8 ноября 2005 г. Рассуждение пятьдесят четвёртое ПОЧЕМУ НУЖНЫ И ВОЗМОЖНЫ ЧАСТНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА Всё то, что было изложено для стационара и поликлиники, можно назвать общей программой действий для всех участников лечебно-диагностического процесса. Явно или исподволь, электронная история болезни, сводки, списки и отчёты указывают или подсказывают, что надо сделать, обращают внимание на упущения, на возникающие проблемы, на узкие места. Здесь использованы общие правила обращения всех с информацией, общие правила взаимодействия в лечебном учреждении. Поэтому я позволил себе называть всю эту систему автоматизированным управлением на основе общего алгоритма взаимодейтствия участников ЛДП. Название длинное, но, по-моему, точное. Эта система почти не затрагивала той области принятия решений, где действуют законы самой медицины, где определяется, как надо обследовать больного и как его лечить. Вторгаться в неё, вносить в неё технические приёмы, автоматизацию - значит покушаться на святое, на внутреннюю кухню врача, на "клиническое мышление". За отдельными исключениями это считается невозможным и даже вредным. Но, как известно, со временем и невозможное возможно. А вредным является как раз сохранение нынешнего положения во врачебном деле. Ключевая информационная проблема врачебной практики В самом деле, что ж хорошего, в том, что эта внутренняя кухня непознаваема? И непознаваема ли? Правомерно ли, что решения одного специалиста, действующего на основе медицинской науки, не совпадают с действиями другого специалиста в той же самой науке? Надо ли мириться с тем, что разные врачи при прочих равных условиях получают разные результаты? Конечно, уже описанное раньше эффективное управление позволяет подтянуть отстающих к лучшим, но где гарантия, что лучшие - это наилучшие, что они действуют наиболее рациональным способом из всех возможных? Всё это не риторические вопросы. Они имеют прямое отношение к здоровью людей и касаются способов работы врача с медицинской информацией. В информационный век на них надо найти ответы. Медициной накоплена гигинтская информация о том, как надо помогать больному, такая гигантская, что полностью владеть ею не способен даже самый блестящий отдельный человеческий ум. В других областях знания с подобной проблемой справляются с помощью компьютера, в медицине - нет. В лучшем случае, врач получит на экране страницу из книги или справочника, но вовсе не рекомендацию о действиях в отношении конкретного пациента в конкретный момент. Это означает, что каждый врач в определённых границах поступает по-своему. Одного и того же пациента разные врачи поведут чуть по-разному, а то и совсем различно. Но ведь наилучший, оптимальный во всех отношениях способ - только один. По определению. Следовательно, все остальные - не лучшие. Иными словами, в большинстве случаев врачи неизбежно действуют не самым лучшим образом, что-то теряя либо в сроках, либо в экономическом, либо даже в клиническом результате. Эти различия на каждом этапе невелики, они не замечаются, но могут складываться и в явное конечное неблагополучие. Что это так, в особых доказательствах не нуждается. При неблагополучных результатах дотошный рецензент истории болезни всегда укажет на те или иные несовершенства врачебных действий. Они всегда есть. Но где можно вовремя получить совет о совершенной тактике? Медицинские руководства излагают правила поведения в общем виде и вне связи с многообразием и сложностью реальных ситуаций. Отсюда частое применение выражений вроде "по показаниям", "с осторожностью", "до достижения эффекта". По каким показаниям? В чём должна проявиться осторожность? До какого именно эффекта? Предполагается, что врач должен всё это знать, держать в уме и правильно применять. Это примерно то же, что требовать от водителя соблюдения маршрута и правил дорожного движения при полном отсутствии дорожных знаков и указателей на пути следования. Требовать можно. Ждать отличного результата - наивно. Надо подчеркнуть, что речь не идёт об ошибочных действиях в обычном понимании. В подавляющем большинстве случаев больных вылечивают, но ценой различных усилий, ценой разных затрат и со стороны лечебного учреждения, и со стороны пациента. Эта главная неприятность обрастает побочными. При передаче больного от одного врача другому, из одного учреждения в другое ставится под угрозу преемственность действий. Разные назначения в однотипных ситуациях вызывают у пациента недоумение и тревогу. Один врач критикует другого с личных позиций, а не с общепринятых, потому что общепринятые не сформулированы. Я знал два учреждения - областную больницу и крупную городскую, - высококвалифицированные кардиологи которых раз в полгода по очереди экспертировали друг друга по поручению облздравотдела. В каждом учреждении были свои собственные установки, и из года в год каждое учреждение делало в адрес другого замечания прямо противопололжного свойства. В облздраве ставили галочку. Все были при деле.. Неизбежная неоптимальность большинства отдельных врачебных решений - не единственное следствие противоречия между огромностью медицинской информации и архаичностью способов её использования. Другая неприятность состоит в том, что лучшие способы, лучшая последовательность действий, выработанная опытом, практически остаётся неизвестной, она нигде не зафиксирована. Но если лучший опыт не зафиксирован, то его нельзя совершенствовать, развивать, сравнивать с другими, новыми приёмами и возможностями. Опыт предшественников, опыт лучших врачей пропадает. С этим мирятся потому, что относят их успехи за счёт искусства, за счёт индивидуальных качеств, которыми не все наделены одинаково. Но в искусстве ли дело?. Об искусстве врача Личное искусство - составной элемент каждого занятия. Мера искусства у каждого своя, индивидуальная. Но кроме него, до него есть правила, которые способны соблюдать все. Искусство можно передать только показом, да и то не всегда. Правила же передаются просто и точно - они описываются. В медицине искусство врача проявляется в умении общаться с больным и в рукодействии. То и другое значит немало, но всё же главным остаётся система правил. И не следует ставить на одну доску виртуозное владение хирургическим инструментом и детальное описание техники новой операции. Виртуозности можно подражать с разным успехом, правила же перенимаются всеми во всей их полноте и точности. Но то же можно сказать и обо всём, что за пределами хирургического вмешательства. Успешность опытного врача - это прежде всего успешность выработанной им для себя системы правил поведения во множестве конкретных ситуаций. Описать бы эту систему - и её можно было бы передавать другим. Вот только как это сделать практически? А сделать необходимо. Иначе великое богатство современной медицины каждый врач будет использовать, не отталкиваясь от достижений предшественников, а только в меру собственных индивидуальных сил, знаний и понимания, каждый раз изобретая свой велосипед. Постановка задачи Для меня отправным пунктом в работе над алгоритмами врача стали клинико-анатомические конференции, где рецензенты тщательно разбирают все врачебные решения и убедительно показывают, как и почему должен был поступить врач, а вот ведь не поступил. В своё время я побывал и таким врачом, и рецензентом и председателем конференции, за которым - последнее слово. И всегда меня тревожила бесспорная правота критиков в сочетании с восклицанием из старого анекдота: "Ах, если бы я был такой умный, как моя жена потом!" В самом деле, если "потом" мы правы именно потому, что ссылаемся на правила, то почему нельзя сделать так, чтобы эти правила были перед глазами своевременно? Как это сделать? Сначала констатируем, что это возможно теоретически. Какую бы конкретную ситуацию мы ни взяли, после некоторого обдумывания всегда можно решить, что о пациенте уже известно и какой очередной шаг можно и нужно сделать. Именно шаг, весь путь может оставаться неясным, он станет чуть яснее после этого шага. Ближайший шаг может состоять в попытках получения дополнительной информации или в лечебных мерах, или в комбинации того и другого, но он всегда характеризуется полной определённостью. Даже если разными врачами будут высказаны разные суждения, всегда легко установить наиболее верное из них - было бы время для обсуждения. Обсуждение, конечно, может быть жарким, но тогда отрезвляюще действует простой приём: давайте представим, что мы - на клинико-анатомической конференции. И кто тогда будет прав? Раз можно установить заранее наилучший первый шаг в любой клинической ситуации, значит остаётся заранее описать все возможные ситуации. Здесь сразу напрашиваются два возражения. Во-первых, всё не описать, не осилить. Во-вторых, если и описать, то этим громоздким описанием нельзя будет воспользоваться у постели больного. Они-то, подобные возражения и стоят на пути. Между тем, их несостоятельность очевидна. Вовсе не бесконечно число всех возможных ситуаций, но даже если бы и так, ничто не мешает сделать задуманное в какой-либо ограниченной области. Что же до пользования громоздким описанием, так это вопрос техники. Есть много приёмов, позволяющих быстро ориентироваться в океане информации. Надо найти адекватный приём, найти ариаднину нить, помогающую врачу уверенно идти по огромному и запутанному лабиринту клинических ситуаций. Такая нить есть. Это вооружённая медицинским знанием, отшлифованная опытом целеустремлённая врачебная мысль. То самое "клиническое мышление", которое часто поминают, но не объясняют, в чём его особенности. О них-то, об особенностях и надо будет порассуждать в следующий раз.
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):
Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Как врач использует медицинские знания. Как врач распоряжается медицинскими ресурсами. Разговоры в антракте. Как главный врач управляет ЛДП. Чего стоит медицинская статистика. От чего зависит судьба пациента. Вып. 9-16. Электронная история болезни (ЭИБ). АРМ врача. Вып.17-21. Автоматизированное управление стационаром. На подступах к поликлинике. Вып.23-24. Особенности ЭИБ в поликлинике. Ч.1 и 2. АРМ участкового врача. Показатели для автоматизированного управления поликлиникой. Нормативы. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю. Ещё кое-что о нормативах, управлении и логике здравого смысла. Вып.29-31. Балльные оценки. Ранги рекомендаций. Премирование. О детской поликлинике, женской консультации, семейных врачах. Диспансеры. "Узкие" специалисты. Выход на уровень города. О возможности и значении единообразия АРМов врача. Управление с помощью стандартов обследования и лечения. Автоматизированный учёт и анализ временной нетрудоспособности. Автоматизированное управление ЛДП и принцип единоначалия. Автоматизированный учёт заболеваемости. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ заболеваемости. Автоматизированный анализ смертности. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ инвалидности, онкозаболеваемости.	Вып.42-44.Управление экспертизой качества медицинской помощи. Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика». Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография». Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения Ещё раз остановиться, оглянуться... Что мешает автоматизации лечебно-диагностического процесса. Скорая помощь. Особенности информационных процессов. Скорая помощь. Алгоритм "Диспетчер 03" Скорая помощь. Алгоритм эвакуатора и карта обслуживания вызова Удивительное - рядом (отвлечения на злобу дня). Беседа, которой не было. Скорая помощь. Автоматизированный анализ. Алгоритмы действий врача скорой помощи.

В следующих выпусках:

О клиническом мышлении и элементарной клинической ситуации. Специализация алгоритмов действий врача. Структура частного алгоритма действий врача. Классы ситуаций. Обозримо ли число элементарных клинических ситуаций? Доступно ли описанию всё многообразие лечебно-диагностического процесса? Как пользоваться частным алгоритмом действий врача. Как "рассуждает" частный алгоритм действий врача. Как разрабатываются частные алгоритмы действий врача. Как автоматизировать частные алгоритмы действий врача. Фантазии об универсальном алгоритме принятия решений.

В будущих выпусках:

Разные разности. На заметку программисту. Советы пользоателю.

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru