СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ АЛГОРИТМОВ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Выпуск 59 22 ноября 2005 г. Рассуждение пятьдесят шестое СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ АЛГОРИТМОВ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА В прошлый раз было показано, что врачебную деятельность можно представить как совокупность переходящих друг в друга элементарных клинических ситуаций. Как эти ситуации выделить, связать друг с другом, сгруппировать и разграничить? Чем руководствоваться при таком наведениии порядка? Конечно, современной специализацией медицинской практики. Ведь алгоритм делается для врача на его рабочем месте. Однако именно привязка к рабочему месту требует, чтобы специализация не понималась упрощённо Особенности специализации частных алгоритмов Каких знаний и умений требует от врача жизнь? Не всех, а только тех, которые нужны его пациентам, потоку его пациентов. В стационаре не решаются вопросы диспансерного наблюдения, так что врачу не обязательно обладать соответствующими знаниями. В поликлинике не используют ряд сложных способов диагностики и лечения, и нет смысла требовать, чтобы поликлинические врачи ими владели. В то же время, врачу поликлиники надо отлично знать кое-что, чем не владеет врач стационара, и наоборот. В стационаре требования к кардиологу одни, в поликлинике другие, на станции скорой помощи третьи. Соответственно, для них нужны разные алгоритмы. С другой стороны, врач поликлиники должен чётко представлять себе границы собственных возможностей и возможности стационара. Только тогда он будет правильно принимать одно из своих специфических решений - решение о госпитализации. Госпитализация может быть вынужденно отложена - тогда врачу поликлиники надо всё-таки уметь применить кое-что из арсенала, обычно используемого в стационаре. Точно так же врачу стационара полезно представлять, на что способна, а на что не способна поликлиника, когда можно передать пациента под амбулаторное наблюдение, как поступать, если выписка откладывается, например, из-за необходимости лечить ещё одно заболевание. Стало быть, алгоритмы должны регламентировать действия врача и в таких ситуациях. Они должны обеспечивать взаимопроникновение и преодоление трудностей на стыках, преемственность в ведении больного. Наконец, алгоритм специалиста не может быть жёстко ограничен рамками одной специальности. Там, где вначале заподозрили сердечное заболевание, может оказаться поражение лёгких или нервной системы, или почек. Чтобы это различать, специалисту необходимы знания в смежных областях. Значит, и алгоритм специалиста должен содержать такие знания. Впрочем, почему только в смежных? Больной приходит к врачу со всеми своими болезнями. Врач должен понимать, какой отпечаток налагают другие болезни на его специальную, "свою" задачу. В интересах больного, чтобы врач возможно раньше установил или хотя бы заподозрил любое "чужое" заболевание и чтобы всё простое и необходимое он сделал сам ещё до прихода консультанта. Следовательно, некоторый минимум ориентировки требуется врачу во всех областях. Это особенно важно, когда возникают неотложные, угрожающие состояния. Тут уж каждый врач независимо от профиля обязан оказать срочную помощь. Значит, алгоритм специалиста должен включать в себя такой минимум. Итак, алгоритмы, которые создаются для сугубо конкретного применения, как пошаговое руководство к действию в меняющейся реальной обстановке, отличаются не только по форме, но и по содержанию от подавляющего большинства книг, учебников, инструкций. Разграничение специальностей сочетается в них с изложением взаимодействия специалистов, с регламентацией их взаимопроникновения. В статьях и книгах, предназначенных для чтения в сторонке от больного, это почти никогда не описывается, Там - общие правила и советы. Мы же говорим о реальной пошаговой врачебной деятельности по отношению к любому конкретному пациенту, о исчерпывающей модели этой деятельности. Такая модель должна отражать всё. Частные алгоритмы для стационара Алгоритмы для стационара создаются, главным образом, по органному принципу: "Пульмонология", "Кардиология", "Гастроэнтерология" и т.д. Это, между прочим, означает, что нет алгоритмов для терапевта вообще и хирурга вообще. Терапевт всегда выступает либо в роли пульмонолога, либо кардиолога, гастроэнтеролога и т.д. Что касается хирурга, то, если он - легочный хирург, ему нужна та же "Пульмонология", кардиохирургу - "Кардиология" и т.п. Иными словами, разграничение по принципиальным способам лечения не используется. Просто в каждом из алгоритмов должны быть учтены не только терапевтические методы лечения, но и хирургические, и показания к ним, и ведение больного в послеоперационном периоде. В самом деле: хирург должен знать о заболеваниях, которые он лечит своими методами, не меньше, чем терапевт, направивший к нему пациента. Но и терапевт должен хорошо представлять себе предел терапевтических возможностей, знать, когда надо обратиться к хирургу, каковы показания к хирургическому лечению, каковы возможности хирурга. Алгоритм должен эти знания предоставлять. Есть и другие следствия разделения алгоритмов по органному принципу. Так, "Пульмонология" охватывает, помимо всего прочего, и туберкулёз органов дыхания, несмотря на то, что существует отдельная специальность - фтизиатрия. В реальной жизни и терапевт-пульмонолог, и фтизиатр пользуются одними и теми же методами исследования, распознают одни и те же заболевания и, конечно, каждый из них должен владеть тактикой при всей лёгочной патологии без исключения. По той же причине алгоритм "Нефроурология" охватывает, кроме всего прочего, и туберкулёз мочеполовой системы. Точно те же основания побуждают распределить по разным алгоритмам распознавание и лечение онкологических заболеваний и не делать специального алгоритма для онколога. Но не всё исчерпывается органным принципом. Так, инфекционисту нужен алгоритм "Инфекции, интоксикации", поскольку соответствующая патология охватывает несколько органов и систем. В отдельный раздел, необходимый всем врачам, целесообразно выделить "Химиотерапию воспаления". Дело в том, что лечение антибактериальными препаратами и кортикостероидами подчинено своим собственным закономерностям чуть ли не в большей степени, чем особенностям той или иной болезни. Закономерности эти настолько важны и многообразны, что антибактериальная терапия выросла в целую науку, причём на практике правила этой науки (выбор препаратов, их комбинаций, доз, путей введения, лечение побочных эффектов) сплошь и рядом нарушаются с ущербом для клинического результата. Так что есть все основания описать эту сферу деятельности отдельно и дополнять таким описанием другие алгоритмы. По аналогичным соображениям выделены разделы "Лечение аллергии", "Лечение саркоидоза","Лечение иммунопатологических заболеваний", "Разгрузочно-диетическая терапия", "Лечение голоданием", а также "Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания". Всё это - дополнения к основным алгоритмам. Особый случай - "Педиатрия". Для каждого педиатра особенно важно целостное представление о пациенте, достаточно глубокая оценка состояния всех органов и систем ребёнка. С другой стороны, в специальных разделах педиатрии объём необходимых знаний меньше, чем в одноимённых разделах "взрослой" медицины. Поэтому для педиатров всех специальностей целесообразно (и возможно) делать единый алгоритм, а органный принцип использовать уже внутри него, для разделения его на классы ситуаций. Частные алгоритмы для поликлинических учреждений Органный принцип использован и в поликлинике, когда речь идёт об "узких" специалистах, а также об участковом акушере-гинекологе и фтизиатре. Алгоритмы для них носят названия "Женская консультация", "Тубдиспансер", "Амбулаторная пульмонология", "Амбулаторная кардиология" и т.д.. Их содержание подчинено особенностям задач врача на амбулаторном этапе. Это не только диагностика и лечение, но и правила диспансерного наблюдения, а также взаимодействие со стационарами, то есть регламентация перехода в соответствующие алгоритмы для стационара. Нужен ли алгоритм участковому терапевту и участковому педиатру? В маленькой поликлинике, где "узких" специалистов мало или нет вообще (как, например, в сельской больнице), безусловно нужен. Там участковый врач волей-неволей работает в очень широком диапазоне. Другое дело - поликлиника с развитой специализированной службой. Здесь участковые врачи прежде всего организаторы, а эта сторона работы достаточно полно регламентируется общим алгоритмом взаимодействия, АРМом участкового врача, основанного на электронной истории болезни. Тем не менее, было бы желание, ничто не мешает и участковых врачей обеспечить полным комплектом алгоритмов. Частные алгоритмы для ССМП Об алгоритмах для станции скорой помощи я уже упоминал. Самые простые из них (и очень эффективные) - алгоритмы действий диспетчер 03 и диспетчера эвакуатора. Алгоритмы для врачей скорой помощи делятся на две группы: для специализированных бригад и для линейных. К первой относятся "Сердце. Сосуды" для кардиологов, "Травмы" и "Отравления" - для реаниматоров, "Дети" - для детской реанимационной бригады. Во вторую группу входят "Дыхание. Живот. Урология. Гинекология" и "Линейная бригада - Сердце, сосуды" - для линейных бригд, а также "Линейная бригада - Дети" для детских линейных. В алгоритмах для линейных бригад предусматривается такое решение, как вызов специалиста "на себя". Особенность работы врача скорой помощи - недостаточная определённость информации, полученной от диспетчера, принявшего вызов. На месте может оказаться не то, что предполагалось. Тем не менее, помощь требуется безотлагательно. Поэтому специализированные бригады (реанимационную, кардиологическую, токсикологическую, неврологическуюя) надо обеспечивать всем комплектом алгоритмов, предназначенных для этой группы, а линейные - всем комплектом для линейных, включая педиатрические. *** Специализация алгоритмов - первый шаг к упорядочению всей огромной картины лечебно-диагностического процесса. Следом надо установить определённый порядок уже внутри каждого алгоритма, структурировать каждый алгоритм так, чтобы сделать его совершенно простым для использования. О структуре алгоритма - следующий выпуск.
В предыдущих выпусках (http://subscribe.ru/archive/science.health.ldp/):
Что такое лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Как врач использует медицинские знания. Как врач распоряжается медицинскими ресурсами. Разговоры в антракте. Как главный врач управляет ЛДП. Чего стоит медицинская статистика. От чего зависит судьба пациента. Вып. 9-16. Электронная история болезни (ЭИБ). АРМ врача. Вып.17-21. Автоматизированное управление стационаром. На подступах к поликлинике. Вып.23-24. Особенности ЭИБ в поликлинике. Ч.1 и 2. АРМ участкового врача. Показатели для автоматизированного управления поликлиникой. Нормативы. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю. Ещё кое-что о нормативах, управлении и логике здравого смысла. Вып.29-31. Балльные оценки. Ранги рекомендаций. Премирование. О детской поликлинике, женской консультации, семейных врачах. Диспансеры. "Узкие" специалисты. Выход на уровень города. О возможности и значении единообразия АРМов врача. Управление с помощью стандартов обследования и лечения. Автоматизированный учёт и анализ временной нетрудоспособности. Автоматизированное управление ЛДП и принцип единоначалия. Автоматизированный учёт заболеваемости. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ заболеваемости. Автоматизированный анализ смертности. Выход на уровень города. Автоматизированный анализ инвалидности, онкозаболеваемости.	Вып.42-44.Управление экспертизой качества медицинской помощи. Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Вакцинопрофилактика». Взаимодействие АРМа врача с комплексом «Флюорография». Автоматизированный двухэтапный профилактический осмотр населения Ещё раз остановиться, оглянуться... Что мешает автоматизации лечебно-диагностического процесса. Скорая помощь. Особенности информационных процессов. Скорая помощь. Алгоритм "Диспетчер 03" Скорая помощь. Алгоритм эвакуатора и карта обслуживания вызова Удивительное - рядом (отвлечения на злобу дня). Беседа, которой не было. Скорая помощь. Автоматизированный анализ. Алгоритмы действий врача скорой помощи. Почему нужны и возможны частные алгоритмы действий врача. О клиническом мышлении и элементарной клинической ситуации.

В следующих выпусках:

Структура частного алгоритма действий врача. Классы ситуаций. Обозримо ли число элементарных клинических ситуаций? Доступно ли описанию всё многообразие лечебно-диагностического процесса? Как "рассуждает" частный алгоритм действий врача. Как пользоваться частным алгоритмом действий врача. Кое что из практики применения алгоритмов. Как разрабатываются частные алгоритмы действий врача. Автоматизация частных алгоритмов действий врача. Фантазии об универсальном алгоритме принятия решений.

В будущих выпусках:

Разные разности. На заметку программисту. Советы пользоателю.

Буду признателен за вопросы, возражения и замечания. Постараюсь на них ответить. Просьба в письмах помечать то, что не предназначается для помещения в рассылке. Если рассылка Вам интересна, порекомендуйте её коллегам. В.Тавровский. E-mail vmtavr@med.kirov.ru