[friend] Стаття. Двухмесячной девочке ампутировали ручку.

Здравствуйте.

Председатель экспертной комиссии: "Это большая беда и
для девочки, и для родителей, и для врачей"
Татьяна Батенёва
Завершили работу две экспертные комиссии, проводившие
проверку медицинской документации двухмесячной
Сони
Куливец, которой в начале января краснодарские врачи
ампутировали правую ручку. История вызвала огромный
резонанс не только в Краснодарском крае, но и во всей
стране. Наши чувства вполне понятны: ребенок, заболевший
обычной для малышей болезнью, попал в больницу целым
и
невредимым, а вернется домой тяжелым инвалидом.
Кто виноват, почему такое могло произойти, может ли
повториться - на эти и другие вопросы заместитель
директора Научного центра здоровья детей Российской
академии медицинских наук, профессор Петр Щербаков,
возглавлявший одну из комиссий, ответил в эксклюзивном
интервью обозревателю "Известий" Татьяне Батенёвой.
вопрос: Петр Леонидович, кто вошел в состав комиссии?
ответ: Ведущие педиатры страны - заведующий
диагностическим отделением нашего центра профессор
Таточенко Владимир Кириллович, заведующая
ревматологическим отделением профессор Алексеева
Екатерина Иосифовна, заведующий хирургическим отделением
профессор Киргизов Игорь Витальевич, заведующий
отделением реанимации и анестезиологии, главный научный
сотрудник, доктор медицинских наук Александров Андрей
Евгеньевич, а также врач НИИ неотложной детской хирургии
и травматологии под руководством Л.М. Рошаля профессор

Митиш Валерий Афанасьевич, .
в: Какая задача стояла перед вами?
о: Проанализировать медицинскую документацию - а мы
получили 320 листов, от рождения Сони до проведения
последней операции, - оценить тяжесть ее состоянии во
все время пребывания в больницах, адекватность
медицинских действий и сделать заключение о том, были
ли
упущены какие-то возможности в лечении.
в: Насколько сложным с точки зрения экспертов был этот

случай?
о: Случай достаточно сложный, коклюш у ребенка протекал
очень тяжело, с высокой температурой. Лечение в
центральной районной больнице проводилось совершенно
правильно: всем детям в таком состоянии вводят
внутривенно лекарства и жидкости, чтобы восполнить ее
потерю и вывести из организма шлаки. У ребенка был
установлен катетер в левой кисти, через который и
вводились лекарства. Из-за тяжести состояния был вызван
по санитарной авиации врач-инфекционист, который
рекомендовал перевод в краевую больницу. Это было
сделано правильно и вовремя. В краевой больнице диагноз
подтвердили. Поступила девочка в 2 часа ночи 31 декабря.
А в 6 часов утра врачи заметили, что катетер в ручке
перестал функционировать.
в: По какой причине?
о: При сильном воспалении изменяется структура крови,
она становится более густой, вязкой - просвет "катетера"
забивается. Это защитная реакция организма, который
старается залечить повреждение.
в: Обычно в таких случаях вводят лекарства, которые
разжижают кровь.
о: Девочке и в районной и в краевой больницах вводили
необходимые лекарства-антикоагулянты. Но тем не менее
пришлось ставить новый катетер. Обычно их ставят на так
называемую кубитальную вену на локтевом сгибе - там
сосуды крупнее. При постановке катетера, скорее всего,
была повреждена артерия. Косвенные признаки этого -
побледнение руки, нарушение кровообращения - врачи
заметили сразу.
в: Как и почему это могло произойти?
о: Каждый человек индивидуален, возможно, сосуд проходил
аномально, не так, как обычно.
в: Можно ли предположить, что недостаточной была
квалификация врача, который выполнял манипуляцию?
о: Это мне неизвестно, но обычно подобные манипуляции
требуют некоторого навыка, их выполняют не только врачи,
но и опытные медсестры, и фельдшеры. Повреждение артерии
можно считать врачебной ошибкой, но, конечно,
непреднамеренной. Не думаю, что кто-то пытался
специально проткнуть ее. Однако неудачи случаются даже
и у опытных специалистов. Вероятность неудачи есть
всегда, особенно у грудных детей, к тому же если
существует аномалия прохождения сосудов.
в: Что предприняли врачи, когда заметили нарушение
кровообращения в руке?
о: Сразу же была наложена повязка с гепарином. Девочку
осмотрел заведующий отделением, который отметил
сохраняющееся нарушение кровообращения. Катетер был
переставлен в подключичную вену, вызвали на консультацию
сосудистого хирурга, который подтвердил тромбоз плечевой
артерии. Была проведена консультация с заведующим
отделением сосудистой хирургии, он рекомендовал
терапию, которые восстанавливает кровообращение, а в
случае ее неэффективности предложил ампутацию
конечности.
в: Почему речь об ампутации зашла уже буквально через
несколько часов?
о: Ампутация рассматривалась как крайняя мера. Несмотря
на проводимое лечение состояние ребенка быстро
ухудшалось. Если бы подобное повреждение сосуда
произошло у ребенка в более легком состоянии или у
здорового, тромбоз развивался бы не так быстро. При
высокой температуре процесс развивается гораздо быстрее,
чем без нее. Решающим здесь было тяжелое состояние
девочки.
в: Возможно ли было удалить тромб?
о: По мнению комиссии, тактика хирургического лечения
должна была быть более активной. Возможно, сразу после
установки факта нарушения кровоснабжения следовало
перевести ребенка в отделение сосудистой хирургии и
провести экстренную реконструктивную операцию. Но из
этого кресла сказать однозначно, насколько это было
возможно, очень сложно. Здесь необходима микрохирургия,
специализированная в микропедиатрии. Без
микрохирургического обеспечения эффективность
оперативного лечения у такого маленького ребенка крайне
низка. Не знаю, есть ли такие специалисты в Краснодаре,
но краевые и областные больницы зачастую не имеют
микрохирургов, специализированных в области
микропедиатрии.
в: Можно ли было срочно перевести Соню в Москву?
о: Это в самом лучшем случае заняло бы не меньше 4-5
часов. А ее состояние ухудшалось слишком быстро.
в: А телефонная консультация с микрохирургами из Москвы?
о: Я не знаю врача, который, не видя пациента, лишь на
основании разговора по телефону взял бы на себя
ответственность решать вопрос об ампутации или даже
назначении лекарств.
в: Почему операция оказалась столь радикальной - удален
даже плечевой сустав?
о: Ампутацию провели не сразу, пытались лечить ручку.
Но
безуспешно, и после повторной консультации хирургов 2-го
января ампутация была предложена, но родители ребенка
отказались. 3-го января хирурги провели операцию ревизии
магистральных сосудов, которая подтвердила наличие
тромбоза плечевой артерии и выявила нежизнеспособность
мягких тканей предплечья. По всей видимости,
кровоснабжение в ходе этой операции частично
восстановили, после нее отмечался кратковременный эффект
по улучшению кровоснабжения предплечья, но к 4-му января
развился повторный тромбоз плечевой артерии. 6-го
января, когда была выполнена ампутация, показания для
нее были абсолютными, так как речь шла о сохранении
жизни девочки.
в: Как вы лично оценили бы происшедшее не как
председатель комиссии, а как врач, как отец?
о: Конечно, то, что произошло - ужасно. Это огромная
беда и для самой девочки, и для родителей. Но,
поверьте, и для врачей тоже. Я это говорю не ради чести
мундира, не для красного словца. Подобные истории
глубоко переживает любой врач, осознавая всю тяжесть
происшедшего.
в: Насколько рано возможно протезирование руки у Сони?
о: Я на этот вопрос не отвечу, надо спросить у
врачей-ортопедов и реабилитологов. Насколько мне
известно, современные детские протезы адаптированы к
росту ребенка, создаются как бы "на вырост". Думаю, в
этом случае пригодится опыт реабилитации тех детей,
которые рождаются с анатомическими дефектами. Они, как
правило, достаточно успешно социально адаптируются.
в: Вы наверняка знаете, что многие люди боятся попадать
в больницу в выходные и праздники: работают только
дежурные врачи, не всегда их квалификации хватает в
сложных случаях, административный надзор за порядком
нередко отсутствует...
о: К сожалению, во многих больницах это действительно
так. Причин много: не хватает персонала, особенно
специалистов в отделениях анестезиологии и реанимации,
даже в Москве. Социальная защита врачей неэффективна,
зарплаты небольшие, очень велика разница в зарплате при
разном подчинении медицинских учреждений - не стоит
закрывать глаза и на эти обстоятельства.
в: Нет ли тут чисто административных резервов,
недостатков в работе руководства?
о: Возможно. Наш центр - плановое учреждение, к нам не
поступают экстренные больные. Еще несколько лет назад
на
лето и на праздники мы закрывались полностью. Но уже
два
года не закрываемся, более того, на все праздники
формируются полные бригады врачей и даже все лаборатории
дублируются - чтобы при необходимости были выполнены
все
анализы. Разработаны алгоритмы, все запасные варианты,
как при пожарной ситуации: когда и кому звонить в случае
необходимости, чтобы больной не остался без помощи.
Вводятся специальные административные дежурства, чтобы
кто-то всегда имел полномочия решать любую
экстраординарную ситуацию. Конечно, это работа
руководства.
в: Врачебная ошибка - это халатность, незнание или
пределы возможного в профессии?.
о: Ошибки совершают все, но в медицине, к несчастью,
цена их более высокая. Но и без ошибок специалистом не
станешь. Человеческий организм настолько индивидуален,
что будь ты хоть семи пядей во лбу, хоть академик, а
иногда так повернется, что и не разберешься. Конечно,
врач должен быть грамотным, думающим специалистом,
владеющим искусством медицины, но с другой стороны -
мастеровым, ремесленником, который работает руками. Не
объединяя искусства и ремесла, чтобы руки не думали,
а
работали фактически сами, овладеть врачебной
специальностью невозможно. А руки можно научить только
повторением, большим практическим опытом.
в: Может ли один врач объективно оценить ошибку другого?

о: Это достаточно сложно. По должности мне достаточно
часто приходится разбирать различные ситуации - ошибки
в
лечении, диагностические, дисциплинарные. Бывало, когда
я рекомендовал и достаточно жесткие меры к врачам вплоть
до увольнения или заведения уголовного дела. В случае
с
Соней Куливец изначально мы исходили из объективной
позиции адекватной помощи ребенку. Мы не хотели кого-то
выгородить или кого-то утопить. Медицинская документация
- это сухая, но объективная основа, по которой можно
вполне четко увидеть развитие болезни ребенка и
адекватность действий врачей. Мы старались быть
объективными.
Татьяна Батенёва
http://www.izvestia.ru